雙側束支傳導阻滯
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雙側束支傳導阻滯(bilateral bundle-branch block,BBBB)簡稱雙束支阻滯，亦稱雙側束支主幹阻滯，或左加右束支阻滯。是指左、右束支主幹同時發生阻滯。
目錄 |
雙側束支傳導阻滯的病因
(一)發病原因
雙側束支傳導阻滯的病因與右束支阻滯及左束支阻滯的病因相似，為嚴重的希氏束下束支器質性損害，反映了病變的範圍廣泛，涉及室間隔和兩側心室肌中的束支傳導系統。容易發展為三度房室傳導阻滯，尤其是在高度雙側束支主幹阻滯時更易發生。
(二)發病機制
當雙側束支發生阻滯時，激動通過它們時的病理生理特點如下述：當左、右束支傳導時間明顯不等時，即出現束支傳導延遲的束支阻滯圖形。當兩側束支傳導速度的差值在25～40ms時，出現不完全束支阻滯的圖形。如差值大於40ms時，則出現完全性束支阻滯的圖形。所以在兩側束支傳導時間不等時，以P-R間期代表傳導速度較快側的房室傳導時間，而QRS波代表傳導較慢的束支阻滯圖形。
1.P-R間期 只有雙側束支都發生阻滯才使P-R間期延長，並且P-R間期代表激動從竇房結下傳經阻滯較輕的一側束支傳至心室的時間。此外。如果左和右束支的傳導時間相同，則激動同時沿左和右束支以基本同等速度傳導，故P-R間期即為激動從竇房結(或房性異位起搏點)出發，經心房、交接區與左和右束支同時傳導的時間，例如左和右束支傳導時間均有輕度延長，則P-R間期也輕度延長;若左和右束支的傳導時間都有中度延長，則P-R間期便呈中度延長。
2.QRS波形 QRS波形取決於左和右束支的阻滯程度、房室傳導比例、傳導速度等是否相同或一致。可表現為：
(1)如果左和右束支的各因素均相同或一致，則激動同時沿雙束支下傳，其過程與正常無異，所產生的QRS波也是正常的。
(2)如上述各因素中有任何一種因素在左和右束支之間表現不一致，則激動沿阻滯程度輕、傳導時間短、房室傳導發生早的那一側束支(例如左束支)下傳而產生對側(右束支)阻滯的圖形(完全性右束支阻滯圖形)。完全性右束支阻滯和完全性左束支阻滯圖形還可交替出現。
3.房室傳導比例 取決於各束支的阻滯程度、房室比例和各束支的房室傳導比例是否相同，以及在相同的房室傳導比例時是否同時發生等因素。可表現為：
(1)在左和右束支呈相同的房室比例時，可出現下列兩種情況：
①如房室傳導同時發生，則不論沿哪一側束支下傳或同時沿左和右束支下傳，其房室傳導比例與束支傳導的房室比例是相同的。
②如房室傳導是先後發生，例如左和右束支有二度(2∶1)阻滯，則心電圖上並不表現為2∶1房室傳導比例，而呈1∶1房室傳導，但QRS波呈完全性左束支阻滯與完全性右束支阻滯交替出現。
(2)一側束支呈三度阻滯，而另一側束支呈二度阻滯(例如房室傳導比例為2∶1)，則激動沿後者下傳，呈2∶1房室傳導。
(3)一側束支(例如右束支)呈一度阻滯，而另一側束支(例如左束支)呈二度阻滯(例如房室傳導比例為2∶1)，則每次激動均沿前者下傳，便形成1∶1的完全性左束支阻滯圖形。
雙側束支傳導阻滯的症状
如束支阻滯程度較輕時，其本身無明顯症状。當阻滯程度重可出現心律不齊，當發生三度房室傳導阻滯時，心室率可很慢，容易發生心悸、胸悶、頭暈、暈厥、阿-斯症候群等。
1.完全性雙側束支主幹阻滯 當有下列情況時應考慮此診斷。
(1)當心電圖上呈現三度房室傳導阻滯時，而患者依據其他檢查肯定有器質性心臟病，特別是表現為左心室硬化和心肌病時，應考慮此三度房室傳導阻滯可能為完全性雙側束支主幹阻滯所引起。
(2)當三度房室傳導阻滯時，其前後有各種不同的不完全性雙側束支主幹阻滯圖形的動態改變，此有利於診斷完全性雙側束支主幹阻滯。
2.不完全性雙側束支主幹阻滯 凡遇下列情況時，尤其是當患者依據其他檢查肯定有器質性心臟病，特別是表現為左心室硬化和心肌病者，應考慮不完全性雙側束支主幹阻滯。
(1)一度房室傳導阻滯：
①當雙側束支主幹呈輕度一度阻滯，其傳導時間相同、對稱，則心電圖表現為P-R間期輕度延長，QRS形態、時限正常，房室傳導比例為1∶1，心電圖上只呈現一度房室傳導阻滯，其與交接區阻滯的一度房室傳導阻滯不易鑒別。
②當雙側束支主幹呈中度一度阻滯，其傳導時間相同、對稱，心電圖表現為P-R間期中度延長，QRS形態、時限正常，房室傳導比例為1∶1。心電圖只呈現為一度房室傳導阻滯，其與交接區阻滯的一度房室傳導阻滯不易鑒別。
(2)二度房室傳導阻滯：當雙側束支主幹呈二度阻滯，其房室比例相同(2∶1)，同時，傳導時間相同，心電圖表現為P-R間期輕度延長;QRS波形態、時限正常，房室傳導比例為2∶1，心電圖上只表現二度房室傳導阻滯，其與交接區阻滯的二度房室傳導阻滯不易鑒別。
(3)一度房室傳導阻滯伴有束支阻滯：
①當雙側束支主幹阻滯呈一度阻滯、其右束支為輕度、左束支為中度一度阻滯時，心電圖表現為P-R間期輕度延長(一度房室傳導阻滯)，QRS波呈完全性左束支阻滯圖形，房室比例為1∶1。
②當雙側束支主幹阻滯呈一度阻滯、其右束支為重度、左束支為中度一度阻滯時，心電圖表現為P-R間期中度延長(一度房室傳導阻滯)，QRS波呈完全性右束支阻滯圖形，房室比例為1∶1。
③當雙側束支主幹阻滯呈右束支一度阻滯，左束支二度阻滯(2∶1)。左束支傳導時間比右束支長時，心電圖表現為P-R間期輕度延長(一度房室傳導阻滯)，QRS呈完全性左束支阻滯，房室傳導比例為1∶1。
④當雙側束支主幹阻滯呈右束支一度阻滯，左束支呈三度阻滯時，心電圖表現為P-R間期輕度延長(一度房室傳導阻滯)，QRS波呈完全性左束支阻滯圖形，房室比例為1∶1。
(4)二度房室傳導阻滯伴有束支阻滯：
①當雙側束支主幹阻滯呈二度阻滯，房室比例相同(呈2∶1)，心電圖表現為P-R間期輕度延長，QRS為呈完全性左束支阻滯圖形，房室比例為2∶1。
②當雙側束支主幹阻滯呈右束支二度阻滯(2∶1)並左束支三度阻滯時，心電圖表現為P-R間期正常，QRS波呈完全性左束支阻滯圖形，房室傳導比例為2∶1。
(5)一度房室傳導阻滯伴右束支阻滯與左束支阻滯交替出現：
①當雙側束支主幹阻滯呈右束支一度阻滯、左束支二度阻滯(2∶1)，傳導時間左比右短時，心電圖表現為P-R間期輕度或中度延長，呈一度房室傳導阻滯，QRS波呈完全性左束支阻滯圖形與完全性右束支阻滯圖形交替出現。房室比例為1∶1。
②當雙側束支主幹阻滯呈一度房室傳導阻滯，左右束支主幹均呈二度阻滯，房室比例相同，但不同時，傳導時間相同，心電圖表現為P-R間期輕度延長呈一度房室傳導阻滯，QRS波呈完全性左束支阻滯圖形與完全性右束支阻滯圖形交替出現。房室比例為1∶1。
③當雙側束支主幹阻滯均呈二度阻滯，傳導時間右束支輕度二度，左束支中度二度阻滯，房室比例相同，但不同時，心電圖表現為P-R間期中度或輕度延長，呈一度房室傳導阻滯，QRS波呈完全性右束支阻滯和完全性左束支阻滯圖形交替出現，房室比例為1∶1。
雙側束支傳導阻滯的診斷
雙側束支傳導阻滯的檢查化驗
心電圖特點：
1.雙束支阻滯的組合
(1)P-R間期延長，QRS波正常：當雙側束支同時發生一度或二度阻滯，並且兩側束支傳導減慢的程度及房室比例相等時，QRS波可正常。但P-R間期延長，二度阻滯比一度阻滯時延長更明顯。此型與一度房室傳導阻滯不易區別。
(2)一側束支傳導阻滯圖形伴P-R間期延長：
①雙束支同時發生一度阻滯，但雙側束支傳導延緩的程度不同。例如右束支輕度一度阻滯，左束支中度一度阻滯，則P-R間期延長，並出現一側束支阻滯圖形(例如完全性左束支阻滯圖形)，房室比例為1∶1。
②一側束支發生一度阻滯，而另一側為三度阻滯。例如右束支為重度一度阻滯，而左束支為三度阻滯，房室比例為1∶1時，心電圖表現為P-R間期延長明顯。並呈完全性左束支阻滯圖形。此型不能除外一側束支阻滯合併一度房室傳導阻滯。
(3)2∶1漏搏而QRS波形正常：P-R間期可輕度延長。由於雙側束支同時發生二度阻滯，並均呈同步2∶1傳導阻滯。此型也應與二度Ⅱ型(2∶1)房室傳導阻滯鑒別。
(4)一側束支阻滯伴心室波群漏搏：若為2∶1漏搏，從束支水平分析有兩種可能。
①雙側束支同時發生二度阻滯，而且兩側均呈2∶1同步下傳，但下傳速度不等，一側束支傳導延緩。
②一側束支發生三度阻滯，另一側束支為二度阻滯，以2∶1下傳。
(5)交替出現左、右束支阻滯圖形：
①雙側束支同時發生二度阻滯，但不是同步下傳。兩側束支傳導速度相等或不相等。
②一側束支發生一度阻滯，而另一側束支發生二度阻滯。
(6)左右束支均為三度阻滯時呈三度房室傳導阻滯。QRS波與P波完全無關。但由於雙側束支主幹完全阻滯，異位起搏點位於阻滯區下方，故QRS波群明顯增大、畸形，頻率更慢。
從上述可知，不完全性左加右束支阻滯心電圖表現多樣化的原因之一是左加右束支阻滯，不論在程度方面(一、二、三度)還是在類型方面(二度Ⅰ型、Ⅱ型、2∶1、3∶1和逆文氏現象等)，均有各種排列組合。對此應注意兩點：①左加右束支阻滯是互相影響的。因此，有時左和右束支阻滯的心電圖表現，並非單純是左及右束支阻滯結合在一起，而是各束支保持其阻滯程度的特點。這種互相影響(又稱依賴現象)常使各束支阻滯的心電圖表現發生變異。②雖然每一束支均可發生任何類型的阻滯，但也有一些較常見的組合：A.二度Ⅰ型阻滯常見於左束支;B.二度Ⅱ型阻滯常見於右束支。
通常作出診斷的左加右束支阻滯多屬不對稱性。
如果出現上述前四種情況時，單靠體表導聯僅能提示有雙側束支主幹阻滯，阻滯部位的確切定位需依賴希氏束電圖。但在同一患者出現交替性，或間歇性左束支及右束支阻滯圖形，合併有P-R間期改變;或同一患者在不同時間出現右束支阻滯及左束支阻滯，P-R間期恆定，則可肯定診斷為雙束支阻滯。
2.雙束支阻滯心電圖的特殊類型
(1)頻率依賴性間歇性雙束支阻滯。
(2)隱匿性傳導、依賴現象導致雙束支阻滯心電圖的多變：其主要特點是一側束支傳導情況依賴於另一側束支傳導。依賴現象隱匿性傳導可導致雙側束支阻滯心電圖有以下改變：
①原來交替的或間歇出現左、右束支阻滯圖形變為單側束支阻滯的圖形，而一旦依賴現象消失，前一心電圖表現又復原。例如：在右或左束支(或其分支)都有阻滯程度不對稱的情況，已經一側束支下傳的激動，可以隱匿地逆行傳導到另一側束支中，使另一側束支的下一次激動的傳導又受阻滯。這就使本來是兩側束支呈現的交替阻滯中斷(如左束支阻滯與右束支阻滯圖形交替出現)變為只從另一側束支下傳，而另一側連續呈現束支阻滯圖形。
②當一側束支(慢側束支)的傳導中斷(三度阻滯)時，對側束支(快側束支)的傳導時間愈長，激動隱匿性逆行傳至對側束支的可能性愈大，依賴現象也愈易發生。
③當雙側束支同時傳導激動時，兩側傳導時間的差別愈大，從快側束支逆行隱匿地傳至慢側束支的可能性愈大，依賴現象也愈容易發生。通常，這一差別必須至少在0.04s以上，依賴現象方可能出現。而在長的間歇後，這一差別如減為0.06s以下，依賴現象便中止。此時表現為一側束支不完全性阻滯圖形。
④依賴現象一旦建立，如其他條件不變，則將連續發生。
⑤依賴現象的隱現取決於每一束支阻滯的程度和類型。但是最主要的決定因素是在漏搏間歇後激動在雙側束支傳導的方式。若一側束支有傳導中斷，或傳導時間明顯延長，依賴現象便可建立或持久。可有兩種表現：A.漏搏後(有時為1∶1傳導時)呈現右束支阻滯圖形者常伴有的P-R間期比左束支阻滯圖形時的P-R間期長，反映了以後右束支阻滯為優勢的依賴現象。B.呈現左束支阻滯圖形者常比呈現右束支阻滯圖形者更多地伴有文氏現象，反映了以左束支阻滯佔優勢的依賴現象。這兩種表現提示較細小的束支(如右束支)易發生Ⅱ型阻滯，而較粗大的束支(如左束支)易發生Ⅰ型阻滯(文氏現象)。
⑥依賴現象方向的逆轉是指由一側束支依賴現象轉換為對側束支依賴現象。心電圖表現為原呈右(或左)束支的阻滯圖形突然轉變為左(或右)束支阻滯圖形。這可見於下列情況：A.在原為慢側束支中發生的晚期奪獲。在漏搏之後的第一個激動只能從原慢側束支傳導或傳導速度在原慢側束支中較快，於是慢側束支變快側束支，原一側束支阻滯(例如左側)圖形改變為對側束支阻滯圖形(右側);B.在原慢側束支中發生早期奪獲。是由於原慢側束支發生超常傳導所致;C.在原雙側束支均為1∶1下行傳導時，原快側束支突然發生傳導中斷，激動便突然由原慢側束支下傳，於是原來左束支阻滯圖形突然變為右束支阻滯圖形。
⑦在一定範圍內的心率改變，可使一側或雙側束支的阻滯程度或上述各種因素髮生了相應的改變，從而引起依賴現象的隱現或方向的逆傳。
雙側束支傳導阻滯的鑒別診斷
在鑒別時應注意觀察，當心電圖上P-R間期、房室比例和QRS波波形的易變性較大時，對診斷不完全性雙側束支主幹阻滯有助。
雙側束支傳導阻滯的併發症
當出現三度房室傳導阻滯時，可出現胸悶、心悸、黑矇、暈厥等，嚴重者可出現阿-斯症候群。
雙側束支傳導阻滯的預防和治療方法
1.積極治療原發病，及時控制、消除原因和誘因是預防發生本病的關鍵。
2.如對藥物反應差，需安置人工心臟起搏器，以防心腦症候群的發生。
3.飲食有節，起居有常，情志舒暢，勞逸有度，避外邪。適當地參加體育鍛煉，以增強體質。
雙側束支傳導阻滯的西醫治療
(一)治療
積極治療原發病。雙束支阻滯患者多需安裝人工心臟起搏器。
(二)預後
許多資料證實，有相當大的一部分三度房室傳導阻滯是由於雙側束支主幹阻滯所致，而並非房室交接區或房室束損害所引起。它比房室交接區阻滯嚴重。此時心室率可在40次/min以下，QRS波寬大、畸形，容易發生暈厥、阿-斯症候群、猝死。
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