室性自主節律

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室性自主節律心律失常的重要問題之一,由雙側束支傳導阻滯所造成的完全性房室傳導阻滯

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室性自主節律的原因

產生室性自主節律的最常見原因:是由雙側束支傳導阻滯所造成的完全性房室傳導阻滯。  室性逸搏連續出現3次以上,可稱為室性節律。  室性節律心室率緩慢,每分鐘35—40次。P波與QRS波群無關,或找不到P波。

室性自主節律的診斷

心律失常性質的確診大多要靠心電圖,但相當一部分病人可根據病史和體征作出初步診斷。詳細追問發作時心率、節律(規則與否、漏搏感等),發作起止與持續時間。發作時有無低血壓昏厥或近乎昏厥、抽搐心絞痛心力衰竭等表現,以及既往發作的誘因、頻率和治療經過,有助於判斷心律失常的性質。  發作時體檢應著重於判斷心律失常的性質及心律失常對血流動力狀態的影響。聽診心音了解心室搏動率的快、慢和規則與否,結合頸靜脈搏動所反映的心房活動情況,有助於作出心律失常的初步鑒別診斷。心率緩慢(<60次/min)而規則的以竇性心動過緩、2∶1或3∶1或完全性房室傳導阻滯、或竇房阻滯、房室交接處心律為多見。心率快速(>100次/min)而規則的常為竇性心動過速室上性心動過速心房撲動房性心動過速伴2∶1房室傳導,或室性心動過速。竇性心動過速較少超過160次/min,心房撲動伴2∶1房室傳導時心室率常固定在150次/min左右。不規則的心律中以過早搏動為最常見,快而不規則者以心房顫動或撲動、房性心動過速伴不規則房室傳導阻滯為多;慢而不規則者以心房顫動(洋地黃治療後)、竇性心動過緩伴竇性心律不齊、竇性心律合併不規則竇房或房室傳導阻滯為多見。心律規則而第一心音強弱不等(大炮音),尤其是伴頸靜脈搏動間斷不規則增強(大炮波)的,提示房室分離,多見於完全性房室傳導阻滯或室性心動過速。  頸動脈竇按摩對快速性心律失常的影響有助於鑒別診斷心律失常的性質。為避免發生低血壓、心臟停搏等意外,應使患者在平臥位有心電圖監測下進行,老年人慎用,有腦血管病變者禁用。每次按摩一側頸動脈竇,一次按摩持續時間不超過5秒,可使心房撲動的室率成倍下降,還可使室上性心動過速立即轉為竇性心律。  心律失常發作時的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據。應包括較長的Ⅱ或V1導聯記錄。注意P和QRS波形態、P-QRS關係、PP、PR與RR間期,判斷基本心律是竇性還是異位。房室獨立活動時,找出P波與QRS波群的起源(選擇Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6導聯)。P波不明顯時,可試加大電壓或加快紙速,作P波較明顯的導聯的長記錄。必要時還可以用食管導聯或右房內電圖顯示P波。經上述方法有意識地在QRS、ST和T波中尋找但仍未見P波時,考慮有心房顫動、撲動,房室交接處心律或心房停頓等可能。通過逐個分析提早或延遲心搏的性質和來源,最後判斷心律失常的性質。  發作間歇期體檢應著重於有無高血壓冠心病瓣膜病、心肌病心肌炎等器質性心臟病的證據。常規心電圖、超聲心動圖、心電圖運動負荷試驗放射性核素顯影、心血管造影等無創和有創性檢查有助於確診或排除器質性心臟病。

室性自主節律的鑒別診斷

室上性心律失常:快速室上性心律失常是臨床上常見的心血管病急症,包括各種室上性心動過速及房撲、房顫。其臨床治療措施已臻完善,包括迷走神經刺激法、電擊復律、藥物治療以及射頻消融術等侵入性治療方法,基本上可以控制所有發作,對於其中許多病人尚可達到根治的目的。

心律失常性質的確診大多要靠心電圖,但相當一部分病人可根據病史和體征作出初步診斷。詳細追問發作時心率、節律(規則與否、漏搏感等),發作起止與持續時間。發作時有無低血壓昏厥或近乎昏厥、抽搐心絞痛心力衰竭等表現,以及既往發作的誘因、頻率和治療經過,有助於判斷心律失常的性質。  發作時體檢應著重於判斷心律失常的性質及心律失常對血流動力狀態的影響。聽診心音了解心室搏動率的快、慢和規則與否,結合頸靜脈搏動所反映的心房活動情況,有助於作出心律失常的初步鑒別診斷。心率緩慢(<60次/min)而規則的以竇性心動過緩、2∶1或3∶1或完全性房室傳導阻滯、或竇房阻滯、房室交接處心律為多見。心率快速(>100次/min)而規則的常為竇性心動過速、室上性心動過速、心房撲動房性心動過速伴2∶1房室傳導,或室性心動過速。竇性心動過速較少超過160次/min,心房撲動伴2∶1房室傳導時心室率常固定在150次/min左右。不規則的心律中以過早搏動為最常見,快而不規則者以心房顫動或撲動、房性心動過速伴不規則房室傳導阻滯為多;慢而不規則者以心房顫動(洋地黃治療後)、竇性心動過緩伴竇性心律不齊、竇性心律合併不規則竇房或房室傳導阻滯為多見。心律規則而第一心音強弱不等(大炮音),尤其是伴頸靜脈搏動間斷不規則增強(大炮波)的,提示房室分離,多見於完全性房室傳導阻滯或室性心動過速。  頸動脈竇按摩對快速性心律失常的影響有助於鑒別診斷心律失常的性質。為避免發生低血壓、心臟停搏等意外,應使患者在平臥位有心電圖監測下進行,老年人慎用,有腦血管病變者禁用。每次按摩一側頸動脈竇,一次按摩持續時間不超過5秒,可使心房撲動的室率成倍下降,還可使室上性心動過速立即轉為竇性心律。  心律失常發作時的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據。應包括較長的Ⅱ或V1導聯記錄。注意P和QRS波形態、P-QRS關係、PP、PR與RR間期,判斷基本心律是竇性還是異位。房室獨立活動時,找出P波與QRS波群的起源(選擇Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6導聯)。P波不明顯時,可試加大電壓或加快紙速,作P波較明顯的導聯的長記錄。必要時還可以用食管導聯或右房內電圖顯示P波。經上述方法有意識地在QRS、ST和T波中尋找但仍未見P波時,考慮有心房顫動、撲動,房室交接處心律或心房停頓等可能。通過逐個分析提早或延遲心搏的性質和來源,最後判斷心律失常的性質。  發作間歇期體檢應著重於有無高血壓冠心病瓣膜病、心肌病心肌炎等器質性心臟病的證據。常規心電圖、超聲心動圖、心電圖運動負荷試驗放射性核素顯影、心血管造影等無創和有創性檢查有助於確診或排除器質性心臟病。

室性自主節律的治療和預防方法

全預防心律失常發生有時非常困難,但可以採取適當措施,減少發生率。

(1)預防誘發因素一旦確診後病人往往高度緊張焦慮憂鬱,嚴重關注,頻頻求醫,迫切要求用藥控制心律失常。而完全忽略病因、誘因的防治,常造成喧賓奪主,本末倒置。常見誘因:吸煙、酗酒、過勞、緊張、激動、暴飲暴食消化不良感冒發燒,攝入鹽過多,血鉀、血鎂低等。病人可結合以往發病的實際情況,總結經驗,避免可能的誘因,比單純用藥更簡便、安全、有效。

(2)穩定的情緒保持平和穩定的情緒,精神放鬆,不過度緊張。精神因素中尤其緊張的情緒易誘發心律失常。所以病人要以平和的心態去對待,避免過喜、過悲。過怒,不計較小事,遇事自己能寬慰自己,不看緊張刺激的電視,球賽等。

(3)自我監測在心律失常不易被抓到時,病人自己最能發現問題。有些心律失常常有先兆症状,若能及時發現及時採取措施,可減少甚至避免再發心律失常。心房纖顫的病人往往有先兆徵象或稱前驅症状,如心悸感,摸脈有「缺脈」增多,此時及早休息並口服安定片可防患於未然。  有些病人對自己的心律失常治療摸索出一套自行控制的方法,當發生時用以往的經驗能控制心律失常。如「陣發性室上性心動過速」病人,發作後立即用刺激咽喉噁心嘔吐,或深呼吸動作,或壓迫眼球可達到刺激迷走神經,減慢心率的目的,也能馬上轉復。

(4)合理用藥心律失常治療中強調用藥個體化,而有些病人往往願意接收病友的建議而自行改藥、改量。這樣做是危險的。病人必須按醫生要求服藥,並注意觀察用藥後的反應。有些抗心律失常藥有時能導致心律失常,所以,應盡量少用藥,做到合理配伍

(5)定期檢查身體定期複查心電圖,電解質、肝功、甲功等,因為抗心律失常藥可影響電解質及臟器功能。用藥後應定期複診及觀察用藥效果和調整用藥劑量。

(6)生活要規律養成按時作息的習慣,保證睡眠。因為失眠可誘發心律失常。運動要適量,量力而行,不勉強運動或運動過量,不做劇烈及競賽性活動,可做氣功、打太極拳。洗澡水不要太熱,洗澡時間不宜過長。養成按時排便習慣,保持大便通暢。飲食要定時定量。節制性生活,不飲濃茶不吸煙。避免著涼,預防感冒。不從事緊張工作,不從事駕駛員工作。

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