妊娠期內膽汁淤積症

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妊娠期肝內膽汁淤積症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是發生在妊娠中晚期特有的妊娠併發症,以皮膚瘙癢膽酸高值為特徵。主要危及胎兒發病率0.8%-12%,有明顯的地域和種族差異,以智利和瑞典發病率高。

目錄

妊娠期內膽汁淤積症的病因

病因尚不清楚,可能與雌激素遺傳及環境等因素有關,臨床研究提示ICP可能是雌激素代謝異常肝臟對雌激素的高敏感性所致。

妊娠期胎盤合成和分泌大量雌性激素和孕激素以及各方面負荷增大,造成體內膽汁排泄的障礙,膽汁鬱積在肝細胞的周圍、皮膚下面、胎盤絨毛血管的周圍。由於皮下組織的膽汁鬱積刺激神經末梢,引起全身皮膚的瘙癢黃疸為特徵。本病的主要危害在於對圍產兒的不良影響。膽酸可以刺激子宮蛻膜釋放前列腺素,過早激發子宮收縮,引起早產。資料顯示,本病引起的早產發生率約為36%。由於膽酸的影響還可引起胎盤絨毛間隙體積減少、滋養細胞水腫病理改變,造成母兒間氧和營養物質交換的障礙,導致胎兒宮內發育遲緩胎兒宮內缺氧,甚至可發生胎死宮內的嚴重後果。胎兒的宮內死亡常常是突然發生的,難以預測。ICP患者有無黃疸與胎兒預後密切相關。

妊娠期內膽汁淤積症的症状

皮膚瘙癢為本病的首發症狀,多於妊娠中晚期,亦可早至妊娠第6周,瘙癢多位於腹部及四肢,尤以手腳掌為重,嚴重者可波及全身,夜間和清晨為重,分娩後很快消退。嚴重時可伴黃疸。以皮膚瘙癢和膽酸(CG)值升高為特徵。

一般不伴有腹脹腹瀉食慾減退消化道症状

終止妊娠後多數患者在2~7天內瘙癢症狀減輕或消失。部分病例可無瘙癢,而僅表現為血CG(甘膽酸)增高。

ICP患者的胎兒在宮內的變化往往十分突然,主張積極監護,包括NST及胎動計數。

妊娠期內膽汁淤積症的診斷

妊娠期內膽汁淤積症的檢查化驗

1.SGPT和SGOT 大多數ICP患者SGPT和SGOT均有輕度升高,吳味辛的134例中測定SGPT者111例,異常值81例,均值為121U;戴鍾英報告的250例中均作SGPT檢查,升高者216例(86.4%),均值為101.6U,其中超過200U者較少;Riszkowiski報告的43例中單純ICP 29例,其SGPT及SGOT均值各為141U及69U。根據多數學者意見,SGPT較SGOT更為敏感。

2.膽紅素在早期文獻中,ICP患者檢測血清膽紅素水平升高者較多。如Haemmerli(1966)報告29例ICP其血清膽紅素水平均有升高。但在新近的研究中膽紅素水平升高者並無如此之多,如吳味辛報告做總膽紅素水平測定10l例,升高者66例,均值為37.45μmol/L(2.19mg/dl)[18.47~218.88μmol/L(1.08~12.8mg/dl)],1min膽紅素測定89例,升高者59例,均值為16.93μmol/L (0.99mg/dl)。戴鍾英報告的176例ICP中,血清總膽紅素升高者36例(20.5%),均值為18.90μmol/L(1.69mg/dl),最高者為85.5μmol/L(5.0mg/dl),1min膽紅素升高者28例(15.9%),均值為11.80μmol/L(0.69mg/dl)。

3.膽汁酸 膽汁酸是膽汁中膽烷酸的總稱,人類的膽汁酸主要有兩種:膽酸(CA)及鵝脫氧膽酸(CDCA)。在結腸細菌可將膽酸轉變成脫氧膽酸(DCA),並可將鵝脫氧膽酸轉變成石膽酸,DCA及石膽酸都是次級膽酸。在肝細胞損傷或肝功能減退時,膽酸排泄不暢,因之在周圍血清中積累。ICP患者的CA及CDCA一般於妊娠30~32周後逐步升高,至妊娠40周時,各增加20倍及10倍,CA均值為9.64μmol/L,CDCA為4.74μmol/L,DCA為1.07μmol/L,CA∶CDCA=2∶1。妊娠單純瘙癢而無肝功能損害,CA值僅輕度升高,少數患者可高於正常值的上限。

4.超聲波檢查:本病患者膽囊較正常孕婦增大約60%。

妊娠期內膽汁淤積症的鑒別診斷

本病應與病毒性肝炎鑒別。

病毒性肝炎患者常有明顯的消化道症状;無黃疸型肝炎可以不出現黃疸皮膚瘙癢可有可無;肝脾觸診均有腫大,且肝臟壓痛明顯;肝功能檢測轉氨酶呈數倍或數十倍增高,但膽酸膽汁酸並不明顯增高;各型肝炎流行病學血清學檢測可找到抗原/抗體。做細針快速肝穿刺檢查可見到肝細胞變性及大量炎性細胞浸潤。如病毒性肝炎得不到及時、正確的治療,分娩會促使病情加重,且產後症状、體征實驗室檢查均不會轉為正常。

妊娠期內膽汁淤積症的併發症

ICP合併妊高征

1987年戴鍾英在總結250例 ICP時發現其中合併妊高征者竟達 60例(24%),繼而黃亞絹總結 1986~ 1994年10243次分娩中有ICP 451例( 4.4%),妊高征有 901例(8.8%),ICP與妊高征共存者79例( 0.77%)。在ICP組中妊高征的發生率為0. 52%,而妊高征組中ICP的發生率為 8.72%,與普通人群中ICP及妊高征的發生率比較,均明顯升高;ICP妊高征及ICP合併妊高征三組的圍產兒死亡率各為1.881%、1.33%及5.952%,後者明顯高於前兩者,對於ICP同時並發妊高征者,必須更為積極處理,包括對胎兒的監護,迅速促肺成熟,並適時選擇剖宮產終止妊娠。

妊娠期內膽汁淤積症的預防和治療方法

由於ICP的主要後果是圍生兒發病率死亡率升高,因而,產科處理的目的應是使胎兒順利足月分娩。若有胎兒窘迫且胎兒已成熟則應當機立斷終止妊娠,且以剖宮產為宜,因為經陰道分娩會增加胎兒缺氧程度。有報導ICP經積極主動的處理,可以明顯降低圍生兒死亡率。

妊娠期內膽汁淤積症的西醫治療

治療目標是緩解瘙癢症狀,降低血膽酸濃度,改善肝功能,從而降低高膽酸血症所致的胎兒窘迫死胎及預防產後出血的發生,藥物治療均應選用對孕婦、胎兒新生兒均無不良影響者。

本病確診後,可服用消膽胺苯巴比妥地塞米松等藥物,中藥茵陳湯加減也有較好治療效果,可以降低血中膽酸水平及其對母兒的不良影響。維生素K可用於預防產後出血。

除藥物治療外,還需注意休息,取左側臥位以增加胎盤血流量,改善胎兒宮內缺氧的狀況。應認真進行胎動計數,每天早、中、晚三次,每次小時。

按時進行產前檢查,加強胎兒電子監護及腹部B超檢查,以監測胎盤功能和胎兒情況。妊娠35周後應住院監護胎兒安危,一旦發現胎兒存在宮內險情,及時處理,搶救胎兒。

妊娠達到37孕周后,應及時予以終止妊娠,以免在延長孕期過程中,發生胎兒宮內猝死的嚴重後果。

分娩過程中,應加強胎兒監護,預防胎兒宮內窘迫的發生,並作好新生兒搶救的準備。對合併有胎兒宮內窘迫或其他高危因素者可酌情採取剖宮產術結束分娩,以確保新生兒的良好預後。

妊娠期內膽汁淤積症的護理

了解孕婦的胎動情況,正確留取血尿標本,了解雌三醇濃度,掌握胎盤變化情況。並及時協助孕婦完成胎兒監護B超生物物理五項指標等監測,及時了解胎兒、胎盤情況。同時特別注意患者膽酸濃度變化,一旦異常升高變化,及時迅速的配合醫師終止妊娠,防止胎死宮內。

妊娠期內膽汁淤積症吃什麼好?

以高蛋白、高維生素、低脂肪的清淡飲食為好,多吃新鮮蔬菜、水果,多飲開水。

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