基礎檢驗學/十二指腸引流液檢查

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十二指腸液由胰腺外分泌液、膽汁、十二指腸分泌液以及胃液組成。十二指腸引流液檢查是在空腹狀態下進行,可以有效的排除胃液及食物的干擾。

一、十二指腸引流液成分

1.胰外分泌液:是無色透明鹼性液體,正常人每天分泌量在1500毫升以上,所以從量的角度上看是十二指腸引流液的主要成分。內含1-2%的有機物,主要是酶或酶原,如胰蛋白酶糜蛋白酶脂肪酶膠原蛋白酶及各種酯酶等;還含的1%的無機物。主要陽離子為鈉離子。主要陰離子為HCO3-。HCO3-濃度隨胰液的分泌的而談,約為15-150mmol/L。胰腺液外分泌受迷走神經激素的調控。促胰液素主要腫使胰導管組織上分泌富含HCO3-電解質溶液,促胰酶素則主要刺激酶的公泌,應用這兩種激素可以進行胰腺功能測定。

2.膽汁,由於肝細胞生成後排入毛細膽管,成人每日分泌量約500-1000毫升,呈弱鹼性,其中固休志分約佔3-4%主要為膽汁酸磷脂膽固醇膽紅素及電解質等。膽汁經膽管系統流入膽囊,並在膽囊中儲存、濃縮。其中的水分,電解質等不斷被膽囊壁吸收而使膽汁5-10倍,濃縮膽汁中的無機鹽因被吸收而減少,有機物則因濃縮而濃度增加。膽汁中除磷酸酶、膽汁酸等與消化作用有關外,其它成分多屬排泄物

3.十二指腸液:十二指腸液分泌液與胰液相似,含有多種消化酶,可以分解蛋白質、脂肪和糖,但其活力較胰酶弱。每日分泌腸液量不詳。PH為7.6。腸道各種疾病並非都表現在腸液的變化上。

二、十二指腸引流液的採取

十二指腸引流液應在空腹時採取,以儘可能減少胃液的干擾。在空腹狀態下使用雙腔管,可以分別採取胃液和十二指腸引流液,以儘可能地防止胃液流入十二指腸。

十二指腸引流液一般指十二指腸液、膽總管液、膽囊液和肝膽管液的總稱。由於以上各液共同排泌於十二指腸,故很難得到單一的純分泌物。

滅菌的十二指腸引流液管經中咽下,先抽空胃液後以溫水灌洗胃腔並抽出洗耳恭聽液,病人取可臥位,臂部墊高,現再緩緩送進引流管,當第二標記達到基本建設牙後再送進少許,邊送邊抽,當抽出淡黃色清晰,鹼性液體量表示引流管尖頭已進入十二指腸,當引流管進到第三標記達切牙時,固定引流管,慶液體自然流出,此液即為D液,應使其流盡或抽盡,收集留於標記D膽汁瓶。

當流完D液後,從引流管緩慢注入溫硫酸鎂液(330g/L)50-100ml用止血鉗夾緊引流管,促使Oddi括約肌鬆弛。10分鐘後放開止血鉗,先用注射器輕輕抽取,引導液體自然流出,把首先流出的硫酸鎂溶液棄去當有淡黃色液體流出時即為膽總管膽汁,一般流量為10-20毫升,收集於A膽汁瓶中。

繼續引流應流出棕褐色粘稠液體是為膽囊膽汁一般量為30-60毫升,膽量囊有病變時可影響B膽汁量。

再繼續引流,當流出檸檬黃色稀薄液體時即為肝膽管膽汁,以後不再變色,當C膽汁流出量足夠檢查時即終止引流,將引流管拔出。A、B、C、D液均需送檢。當做細菌檢查時,各液均需以無菌技術留取。

用硫酯鎂刺激且採取的十二指腸引流液主要是檢查膽汁,從膽汁的流出狀況,一般性狀,化學顯微鏡、細菌學檢查等以了解有無:①膽道感染;②膽道阻塞;③膽囊收縮功能不全;④膽囊濃縮功能不全;⑤膽道運動障礙等情況。分析患者有何種疾病,如膽結石、膽囊炎等。膽當不給予硫酸鎂而給胰外分泌刺激劑如促胰酶素,促胰液素時,所致採取的十二指腸液主要的為胰外分泌液,可用以檢查胰外有分泌功能及與之相關的疾病,如慢性胰腺炎胰腺癌等。

需要特彆強調的是十二指腸液含胰蛋白酶,它可以迅速消化引流液中的細胞,為了保護細胞不被破壞,可於做細胞學檢查的容器內加40%的甲醛以固定細胞,約按每10毫升引流液加 6-8滴的甲醛之比例既可。

三、膽汁流出狀況

如無膽汁排出可能系總膽管阻塞之故,可因結石腫瘤所致如懷疑因硫酸鎂量不夠時,可再注入50毫升後觀察。如仍無B膽汁流出,右能因膽總管梗阻、膽囊收縮不良或已做膽束切除術。在未注入硫酸鎂前即有B膽汁流出,可因 Oddi括肌鬆弛或膽囊運動過強所致。 B膽汁間斷流出多見於膽管炎、膽管運動功能障礙。

四、一般性狀檢查

正常各部膽汁一般狀況見表17-1。

表 17-1 正常各部膽汁一般狀況

d 液 a 膽汁 b 膽汁 c 膽汁
量(ml) 10-20 10-20 30-60 隨引流時間而定
顏色 淡黃色 金黃色 深褐色 檸檬黃色
性狀 透明或微混 透明 透明 透明
粘稠 略粘稠 較粘稠 略粘稠
比密 1.009-1.013 1.026-1.032 1.007-1.010
Ph 7.6 7.0 6.8 7.4

如新排出的膽汁即呈粘稠綠色或黑褐色的膽道感染的指征,但如果標本放置過久或混入胃液也可呈綠色混濁。B膽汁呈倥樣外觀時是膽囊化膿性感染特徵。膽汁內含有血液時除考慮膽道炎症潰瘍之外尚應懷疑膽道系統癌症之可能。血性膽汁可見於特發性膽道出血出血性疾病。

流出之膽汁如呈混濁狀態並有白色團絮狀物可能因十二指腸炎、膽道炎症時膽汁中含白細胞上皮細胞所致。當有胃液混放時,使膽汁酯鹽沉澱也可變混,如為後者原因時於膽汁中加100g/LNaOH溶液即可變清。如膽汁中出現顆粒或有膽砂暗褐色砂炷狀物,有粘土樣手感提示有膽石症,可做膽石化學分析,以判斷膽石性質。中國人以膽紅素結石為多。

五、顯微鏡檢查

1.細胞:如有團絮狀物可取一塊做檢查,否則將膽汁離心後取沉澱一滴置玻片上覆以蓋片於顯微鏡下觀察。正常情況下可有少量白細胞和上皮細胞。團絮狀物中可見大量多形核白細胞、片狀脫落的上皮細胞粘液等。此時不論是否檢出細菌,都可能是因十二指腸、膽道或胰腺炎所致,如有膽汁染色的細胞多提示膽道有炎症。

正常引流液中不見紅細胞,少量出現可因引流管搶救傷所致血性標本應塗片檢查有無癌細胞。十二指腸液的細胞學檢查對膽囊癌、膽外膽管癌胰頭癌的診斷均有很大幫助。

2.結晶:膽結石可為膽固醇性、膽紅素性或混合性的在膽汁中可見到相應的結晶。膽紅素結晶為棕黃色、棕色或黑色的非晶形物體,膽紅素鈣為金黃色或橘紅色細小或較粗的顆粒狀結晶。膽固醇結晶為無色透明缺角長方形狀。若結晶伴紅細胞存在,則膽結石可能性更大。

3.寄生蟲:在有寄生蟲感染患者的十二指腸引流液中,尤其是B膽汁中可以檢出寄生蟲體或蟲卵,如藍氏賈第鞭毛蟲滋養體蛔蟲卵鉤蟲卵、華支睾吸蟲卵等。肝吸蟲患者的膽汁中查出蟲卵的機會遠較糞便為高。

4.粘液:各部膽汁中和少量粘液呈溶解狀態,故鏡檢出時看不到粘液絲。粘液系糖蛋白,在膽道感染時分泌增多,能於鏡檢時看到粘液絲。十二指腸卡他性炎症時,示多的粘液呈平等狀排列,並附有少量白細胞。膽總管炎症時增多的粘注俁螺旋狀排列,因此粘液絲的出現及其排列狀態結膽道炎症的診斷及定位有一定的參考價值。

六、微生物學檢查

正常人膽汁是無菌的。在膽道感染患者的膽汁中,主要見到的是革蘭氏陰性桿菌,但混合感染亦不少見。

進行細菌檢查時,可取膽汁沉澱塗片做革蘭氏染色,也可做細菌培養。但汁細菌學檢查遇到的問題是:一是因吞咽引流管而沾染咽喉部天然寄居菌。二是胃對細菌的殺傷能力而影響細菌培養的陽性率,因此標本應立即送檢,細菌性膽道感染時可培養也大腸埃希菌變形桿菌、克雷伯菌屬等,以大腸埃希菌為常見。感染傷寒時,可從膽汁,尤其是B膽汁中培養也傷寒沙門菌。

七、促胰酶素-促胰液素試驗

促胰酶素-促胰液素試驗(pancreozymin-secrtin test)主要是針對胰腺外分泌功能所進行的檢查站,是利用給刺激物引起胰腺外分泌活動,由分泌物內容的變化來估計胰腺外分泌功能。試驗時不給患者硫酸鎂,不引起膽汁分泌,而注射促胰液素與促胰酶素,前者引起富含電解質和HCO3-的大量胰液分泌,後者引富含酶的粘稠胰液分泌,然後測定胰液的流出量、HCO3-與酶澱粉酶等的排出量,用以評價胰外分泌功能。

[參考值] 胰液流出量:70-230ml/h;最高碳酸氫鹽濃度70-125mmol/L;澱粉酶排出量:880-7400Somogyi單位 /kg 體重。

[臨床意義] 給予刺激物後如果HCO3-、酶和胰液排量減少都為異常表現,而以HCO3-減低為最重要的,依次為澱粉酥及胰液排出量低下。慢性胰腺炎或胰腺癌時可見異常,急性胰腺炎進診斷意義不大。胰腺癌時胰液流出量常減少,尤其以大面積胰頭癌時減少為著,乃因胰導管受壓所致。胰腺囊性纖維性變時胰液流出量、HCO3-濃度及澱粉酶排出量均減少。本試驗雖可以檢查胰腺外分泌功能,但不夠敏感,加之操作複雜,病人也感不適,故僅在必要時應用。

參看

32 胃液檢查 | 羊水檢查 32
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