原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全
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下肢靜脈瓣膜關閉不全是一種常見疾病，多發生在持久從事體力勞動或站立工作人員，在農民、理髮員、運動員、外科醫師等人群中發病率較高。下肢靜脈瓣膜關節不全主要產生患肢沉重、酸脹、乏力，並可有表淺靜脈曲張、色素沉著、皮炎、腫脹和經久不愈的潰瘍，不僅病人頗感痛苦，且影響勞動力。
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病因學
先天靜脈壁薄弱、擴張、靜脈瓣膜缺陷、靜脈腔內壓力持久升高以及老年靜脈壁及瓣膜退行性變是下肢靜脈瓣膜關閉不全的主要原因。
重全力勞動及長時間站立者易致下肢靜脈瓣膜關閉不全。負重時腹腔內壓力升高，下肢靜脈迴流受阻，而持久站立，下肢肌內較少收縮，影響靜脈迴流。靜脈壁及瓣膜先天薄弱者，附加上述因素，即可致下肢靜脈瓣膜關閉不全。
病理改變
由於先天靜脈壁薄弱，再加長期血液郁滯，靜脈壓力增加，早期肌纖維和彈力纖維代償性增厚，後期肌纖維和弱力纖維萎縮、消失，均為結締組織所代替，靜脈壁常因擴張而變薄，靜脈瓣膜的彈性纖維也發生退化。瓣膜雖呈薄膜狀，無深靜脈炎後瓣膜增厚的跡象，但瓣膜關閉不全，兩個瓣葉不能緊密對合，導致瓣膜關閉不全，血流從兩個下垂瓣葉之間向下逆流。
深靜瓣膜關閉不全，血流向遠端深靜脈逆流，靜脈壓力增加，靜脈管腔擴張，管壁變薄，使毛細血管充血，肢體處於長期水腫狀態，淋巴管可繼發阻塞，水腫組織纖維化使肢體腫脹更趨嚴重。持續深靜脈高壓和穿通支靜脈關閉不全使深靜脈血液逆流入淺靜脈，引起大隱靜脈繼發性靜脈曲張。
下肢血液迴流變慢和逆流，造成下肢血流郁滯，血液含氧量降低，毛細血管壁通盤性增加，紅細胞滲至血管外，血紅蛋白的代謝產物含鐵血黃素沉積於皮下，常致足靴區皮膚呈現棕黑色斑狀色素沉著。局部組織因缺氧發生營養不良，抵抗力降低，易併發症疹樣皮炎、淋巴管和潰瘍等。
臨床表現
病人常感下肢沉重、酸脹、走路易疲勞。有的可伴有小腿肌肉痙攣。部分病人可無明顯不適。
在患肢，尤其小腿前內側，淺靜脈隆起、擴張、蜿蜒迂曲，甚至捲曲成團呈靜脈瘤樣改變，站立時列為明顯。病程較長者，小腿特別是踝部皮膚常有營養性改變，色素沉著、脫屑，甚至濕疹形成。
一般較少有小腿腫脹，如發生常提示不但有淺靜脈瓣膜關閉不全且有深靜脈瓣膜關閉不全。下肢腫脹較深靜脈後症候群輕，一般較健側周長大2～3cm，很少有超過4cm者。
曲張靜脈易並發血栓性靜脈炎，該時曲張靜脈處疼痛，呈現紅腫硬索，有壓痛。由於患肢組織缺氧，皮下組織纖維化，血液代謝產物滲出，局部抵抗力大大降低，因此，即使在輕微損傷和感染時，都可引起頑固性不愈潰瘍。據Hoave統計他所經治的800例靜脈曲張患者，有10%合併有靜脈郁滯性潰瘍。潰瘍最常見於內踝上方，因該處位置最低，直立時靜脈壓最高。該處軟組織又少，且附近常有機能不全的粗大穿通支靜脈，營養性障礙也最嚴重。潰瘍一般為單發，少數可有多處發生。潰瘍底部為暗紅色不健康的肉芽組織，表面可有稀薄帶臭氣味之滲液，周圍組織色素沉著、水腫或變硬，或有濕疹樣皮炎。如潰瘍經久不愈，並邊緣隆起，呈火山口或菜花狀，堅硬，底部凹凸不平，易出血，分泌物血腥惡臭，帶有粘液，則提示可能有惡變，極少見。
曲張靜脈由於外傷等原因，可造成急性出血。往往發生於足靴區，萎縮的皮膚光薄如紙，其下可見有承受高壓的怒張小靜脈，輕微外傷即可引起出血。此外潰瘍底面常有穿通支靜脈，也常可因外傷引起出血。
輔助檢查
根據臨床表現，尚需作一些理學檢查和實驗室特殊檢查，特別是下肢靜脈造影。
一理學檢查
1.下肢周徑測量 將兩下肢伸直或微屈，測量膝上15cm和膝下15cm處皗 長，一般以髕骨下緣（測小腿時）和髕骨上緣（測大腿時）為定點，測量數值健側和患側對照，術前和術後對照。
2.下肢深靜脈通暢度試驗（Perthes試驗）用以測定深靜脈迴流的通暢情況。方法是在大腿用一止血帶阻斷大隱靜脈干，囑病人用力踢腿或連續快速作下蹲運動。由於肌肉收縮，淺靜脈血流應迴流至深靜脈使曲張靜脈萎陷空虛。如深靜脈不通暢或有靜脈壓力增高，靜脈曲張程度不減輕，甚至加重。
對深靜脈瓣膜有否關閉不全，目前尚無一種理學檢查（指以上不用儀器的手法檢查）可測知其病變。
3.大隱靜脈瓣膜和小腿穿通支靜脈瓣膜試驗(Trendelenburg試驗) 用以測定在大隱靜脈和交通靜脈機能不全瓣膜的位置。病人取臥位，下肢抬高，並自踝部向上按摩患肢，使靜脈空虛。檢查者用止血帶壓住近側大腿部，然後讓病人站立。當放開止血帶時，大隱靜脈迅速充盈，說明大隱靜脈瓣膜機能不全；未放開止血帶而小腿部大隱靜脈在30秒內迅速充盈，表明小腿穿通支靜脈瓣膜關閉不全。
二實驗室無損傷檢查 近年來，都卜勒超聲血流檢查、電阻抗容積圖、光電血流儀測定等對檢查下肢深靜脈通暢度和深靜脈瓣膜功能方面，直到了有益作用。但上行性和下行性下肢靜脈造影至今仍不失為一形象化確診深靜脈通暢度和靜脈瓣膜功能的檢查方法。
三下肢靜脈造影 肢體腫脹或存在經久不愈潰瘍時，最好作下肢靜脈造影，一方面與深靜脈炎後症候群相鑒別，另一方面明確深、淺靜脈瓣膜關閉不全的程度，為制訂手術方案提供依據。
一般先作上行性靜脈造影，如下肢深靜脈通暢，再作下行性靜脈造影，以明確靜脈瓣膜是否有病變。
1.上行性靜脈造影 主要用於觀察下肢深靜脈通暢度及穿通支靜脈瓣膜功能。方法：病人仰臥，取半直立位，呈45º，踝部扎一橡皮止血帶以阻止淺靜脈血流上行，用穿刺針頭直接經皮穿刺入足背淺靜脈，儘快推入60%或40%泛影葡胺80～120ml，在電視螢幕引導下攝片，先攝小腿X線片，讓患者以患肢趾著力，作足跟劑濃度以40%泛影葡胺為佳，過濃度可致淺靜脈炎。造影結束，可注入生理鹽水作血管沖洗。
2.下行性靜脈造影 主要用於觀察下肢深靜脈瓣膜功能。本造影必須在明確深靜脈無阻塞的情況下進行，否則常失敗。方法：病人取60º半直立臥位，在腹股溝部股靜脈處直接用針穿刺注入60%泛影葡胺40ml，在電視螢幕引導下，攝髖部X線片，如見有逆流，再攝小腿X線片。
Taheri報導將導管自上肢淺靜脈插入，經頭靜脈、鎖骨下靜脈到腔靜脈分叉處，再進到髂總靜脈，然後注射造影劑，此法較繁複，較少採用。
按照下行性靜脈造影顯示的逆流水平，將靜脈瓣膜功能分為下述5級：
Ⅰ級：瓣膜機能良好。造影劑無明顯逆流。
Ⅱ級：瓣膜最輕度關閉不全。造影劑逆剛至大腿近側倍。
Ⅲ級：瓣膜輕度關閉不全。造影劑逆流至膝上。
Ⅳ級：瓣膜中度關閉不全。造影劑逆流至膝下。
Ⅴ級：瓣膜嚴重關閉不全。造影劑逆流到小腿部直到踝水平。
術後可根據下行性靜脈造影來判斷瓣膜肌能改善的程度。
Raju曾對14例正常症状的志願者作下行性靜脈造影，發現2例有輕度返流。為此，分析造影結果必需結合臨床症状和體征。方面得出正確的結論。
原發性深靜脈瓣膜關閉不全的X線表現，主要有以下幾點。
1.深靜脈內瓣膜影存在但模糊不清、造影劑通過這些瓣膜向遠側倒流。所顯示靜脈有時可呈竹節樣，造影劑一節比一節淡，說明瓣膜仍起一部分作用，有一部分血液被瓣膜阻擋。一部分血液從下垂鬆弛的瓣葉間逆流，越往遠端，逆流的造影劑越少。
2.靜脈管腔明顯擴大。
3.整個靜脈系統未見血栓形成遺留的病變，造影劑一部分逆流，一部分也朝近心端迴流。
鑒別診斷
一下肢深靜脈血栓形成後症候群 本病與深靜脈血栓形成後症候群均存在下肢靜脈血流郁滯，症状和體征十分相似，特別是深靜脈血栓形成病史較長的患者，發病時情況已記憶不清，深靜脈血栓又已再通，更易混淆。但仍有許多方面可資鑒別。
二下肢動脈靜脈瘺 下支動靜脈瘺也存在淺靜脈曲張、色素沉著、皮炎及潰瘍，故亦需與本病鑒別。如為創傷所引起，則有外傷史，常有刀傷、子彈穿透傷、銳器刺傷等病史，局部可捫及持續性血管震顫，聽診時有持續性血管雜音；如為先天性，則自幼年即發現，肢體可增長增粗，皮溫明顯升高，也可捫及震顫及聽到血管雜音，鑒別診斷一般並不困難，必要時作下肢動脈造影，可進一步明確診斷。
三淋巴水腫 某些肥胖病人患下肢深靜脈瓣膜關閉不全，淺靜脈曲張可不明顯，這些病人尚需與淋巴水腫鑒別。淋巴水腫存在下肢腫脹，但無色素沉著和潰瘍發生，皮膚常增厚，小腿、踝部、足背部腫脹最甚，而靜脈瓣膜關閉不全的腫脹以小腿為主，踝部、足背部罕有腫脹。靜脈瓣膜關閉不全的靜脈血液郁滯主要在小腿不明顯。淋巴水腫眩要發生在皮下，踝部、足背部其它軟組織較少，故腫瘤明顯。必要時作下行性靜脈造影。淋巴水腫患者無靜脈逆流。
四Klippel-Trenaunay症候群 本病可有下肢淺靜脈曲張及肢體腫脹，故也需與本病鑒別。Kilppel-Trenaunay症候群為先天性血管畸形，有淺靜脈曲張，肢體增長增罝，皮膚血管瘤一組三聯征。常有皮溫增高，病變除累及小腿、大腿外，常可累及臀部。上行性靜脈造影可顯示靜脈畸形，多數為膕靜脈或股靜脈先天閉鎖。鑒別診斷也不難。
五單純的大隱靜脈瓣膜關閉不全 根據下行性靜脈造影可鑒別單純的大隱靜脈膜關閉與深靜脈瓣膜關閉不全。深靜脈瓣膜關閉不全常合併大隱靜脈瓣膜關閉不全和深、淺靜脈穿通支瓣膜關閉不全。二者在臨床症状和體征上極信區分。某些深靜脈瓣膜關閉不全因小腿肌泵的代償作用，幫助下肢靜脈血迴流，下肢也無腫脹，通過大量靜脈造影發現，過去診斷為單純大隱靜脈曲張的病人約有66%同時伴有深靜脈瓣膜關閉不全。因此我們認為二者可有為同一疾病，只不過處於疾病的不同階段，或病變程度不同而已。
診斷
1.大多為長期站立及強體力勞動者，或大隱靜脈剝脫術後症状未見好轉或短期複發發才。
2.患肢腫脹，久立時出現膨脹性劇烈疼痛。具有單純性下肢靜脈曲張的症状與體征。
3.靜脈壓測定、方向性都卜勒超聲檢查有助於診斷。
4.靜脈造影 ①順行造影。深靜脈主幹呈筒狀擴張，失去竹節狀形成，瓣膜影模糊，常伴有淺靜脈擴張。②逆行造影。可確定瓣膜功能：Ⅰ級—瓣膜功能健全，平靜呼吸無造影劑向遠側倒流；Ⅱ—輕度瓣膜功能不全，少許造影劑倒流，不超過大腿近端；Ⅲ、Ⅳ級—中度瓣膜功能不全，造影劑倒流，分別達膝及膝下，但仍有相當的造影劑向回漢；Ⅴ級—重度瓣膜功能不全，大部或全部造影劑逆流，直達踝部。
治療措施
本病的大手術治療原則是減少瓣膜關閉不全的靜脈腔內壓力，包括抬高患肢、適當活動、應用彈性繃帶等。在術前、術後均可作為輔助治療。
下肢靜脈瓣膜關閉不全根據病變程度可採用不同的手術方法。現將常用手術方法介紹如下：
一大隱靜脈高位結紮加剝脫術
適應徵：適用於下肝在隱靜脈瓣膜關閉不全及深靜脈瓣膜關閉不全Ⅰ—Ⅱ級者。
手術步驟：在股動脈內側約2cm，自腹股溝韌帶向下作縱切口，長約5～6cm。直切口比橫切口好，橫切口顯露較差，並且常將卵圓窩處的淋巴管切斷。切開皮膚、皮下組織，找到大隱靜脈，並顯露卵圓窩，即可發現大隱靜脈與股靜脈的匯合處，並可見旋髂淺、腹壁淺、陰部外和股外側、股內側靜脈等分支，這些分支需一一加以切斷、結紮，然後在距大隱靜脈入口約0.5cm處鉗夾，切斷大隱靜脈，近心端結紮後再貫穿縫扎。遠心端內置入剝脫器，並儘可能將其送向遠端，在不能再向下送處，再作一小切口，顯露並切斷靜脈，近端用粗線縛緊於剝脫器錐形尖端的上方，向上抽剝。在抽剝時，助手用紗布壓迫已剝脫大剝離區皮膚以能置入剝脫器之較大分支，直到內踝處。若在抽剝時，發現某處有較大阻力，常表示該處有一較大分支或穿通支靜脈，可於此另作一小切口，將其結紮、切斷。不能置入剝脫器而呈團塊狀的曲張靜脈，需另作一切口，在直視下作靜脈剝靜脈剝離切除。
逐層縫合皮膚，切口覆蓋敷料後，自足部起至腹股溝部用彈性繃帶包括。
術後處理：術後鼓勵病人較早起床行走，一般在術後第二天可試行下地活動，但不宜久坐和站立。臥床時應抬高患肢，鼓勵踝關節自主活動，以防深靜脈血栓形成。術後10天左右拆線，可長期穿醫用彈力襪擴腿。
二筋膜下穿通支靜脈結紮術
適應證：Trendelenburg試驗或靜脈造影示穿通支靜脈瓣膜關閉不全和深靜脈瓣膜關閉不全不全Ⅱ級以上但無下肢腫脹、潰瘍者，均可作為大隱靜脈剝脫術加筋膜下穿通支靜脈結紮術。
手術步驟：自膝下起沿大隱靜脈行經作一長的縱切口直徑內踝。在大隱靜脈旓稍前方縱行切開深筋膜。在深筋膜下向前後游離，前方至脛骨邊緣，後方至小腿後面中線。結紮並切斷所有穿過深筋膜的靜脈穿通運。穿通支靜脈在膝關節附近和踝關節上4cm處較為粗大。結紮穿通支靜脈後縫合深筋膜及皮膚。術後處理同大隱靜脈剝脫術。
1985年Johnson報導47例複發發性靜脈潰瘍行筋膜下穿通支靜脈結紮術的臨床療效，平均隨3.5年，1、3、5年潰瘍複發率分別為22%、41%和51%。
三深靜脈瓣膜重建性手術 50年代對下肢靜脈瓣膜關閉不全的認識的模糊的，但Linton已首創用結紮股淺靜脈同時作大隱靜脈剝脫治療靜脈郁滯性潰瘍，據稱有一定療效。Kistner報導5例股淺靜脈結紮切斷術，隨訪2～8年，4例症状減輕。在作股淺靜脈結紮時，應注意結紮部位恰在股淺靜脈進入股總靜脈處，避免遺留股淺靜脈殘端，否則術後可能導致盲段處血栓形成。
60年代Psathakis提高深靜脈瓣膜機有不全重建術的新嘗試。他將股薄肌腱橫拉至膕靜脈和膕動脈之間並縫於股二頭肌腱上起收縮性瓣膜的作用，糾正膕靜脈瓣膜關閉不全，防止血液逆流，共作了124例，隨訪年半療效良好。
此外Hallberg也曾報導應用滌綸織物「袖套式」置於瓣膜關閉不全的靜脈外，以起到外瓣膜作用。
80年代，Kistner總結了60年代以來的臨床經驗，提出「原發性深靜脈瓣膜關閉不全」的新診斷，並用深靜脈瓣膜成形術治療瓣膜關閉不全，使深靜脈、穿通靜脈瓣膜機能不全的治療跨入力圖精確修復瓣膜病變的新紀元，即從破壞性手術（結紮股淺靜脈），到間接的瓣膜手術（外瓣膜手術），再發展到直接的瓣膜修復手術（瓣膜成形術、瓣膜移植術），完成了對下肢靜脈機能不全的概念和處理的變革。
1.靜脈瓣膜成形術
適應證：下肢腫脹或潰瘍且下行性靜脈造影示股靜脈瓣膜關閉不全Ⅲ—Ⅳ級，靜脈無陣舊炎症表現者。
手術步驟：當大陷靜脈有病變時，先常規作大隱靜脈結紮、剝脫術並作筋膜下穿通支靜脈切斷，1周後再作瓣膜成形術。
沿股靜脈作一縱行切口，游離股總、股深和股淺靜脈。通過捫靜脈壁可覺察瓣尖。先試驗瓣膜功能。夾住遠端靜脈，將備耕度擠向近側瓣膜之上，然後又將血液強制地向瓣膜擠向，如瓣膜機能良好則不允許血液通過瓣膜逆流；如瓣膜關閉不全，則甚至不需用手擠壓，血液也通過瓣膜逆流。識別瓣膜功能後，需決定修復那一個瓣膜。最高位置的股淺靜脈瓣膜如可利用是首選的瓣膜，它可防止血流從股深靜脈逆流入股淺靜脈。如股淺靜脈的第二個瓣膜修復條件更為理想，也可選擇第二個瓣膜。
在瓣膜前方將靜脈先縱行切開，靜脈切口必須通過兩個瓣葉連接處。在下垂瓣膜之下3cm處作一切口，靜脈壁用鑷子輕輕提起，用精細的小剪刀朝瓣葉交界處將靜脈壁細心剪開，然後向股總靜脈方向再擴剪3cm。這一手術操作必須精確，如剪傷瓣葉，將妨礙瓣膜成形術的進行。
靜脈切開後，先檢查瓣膜。由於一個或兩個靜脈瓣葉被拉長，引起瓣膜鬆弛下垂，致使血液逆流。瓣膜必須尚完整。將過長的瓣葉以間斷縫合法縫於靜脈壁上，縫線從靜脈外穿到靜脈內，穿過伸長的瓣葉距交界處2mm的游離緣，再從靜脈內穿到靜脈外，與縫線另一頭打結。縫合可在瓣葉兩側進行，切開的靜脈中部兩個瓣葉交界處也作瓣葉緊縮縫合。一般總共需作4～6針完成瓣膜的充分緊縮。在修復瓣葉時如出現損傷小孔，則用9-0縫線作修補。決定瓣膜縮短多少頗為重要。瓣尖邊緣縫於靜脈時，應避免過松或過緊。在手術結束時，瓣尖輕輕拉緊靜脈壁則恰當好處。
瓣膜修復後，在縫閉靜脈切口時，需注意縫合整齊，勿撕傷瓣尖。在靠近近尖部用幾針精細的間斷縫合縫閉切口，剩餘的靜脈切開處用連續縫合。靜脈切口縫閉後，再用擠壓法檢查瓣膜功能。如仍有顯著漏血，應重新修復或結紮股淺靜脈。
療效：Kistner曾報導22例股淺靜脈瓣膜關閉不全行瓣膜修復成形術，隨訪5～10年，15例潰瘍癒合，疼痛和腫脹全部消失，不需用彈性繃帶；3例症状接近於完全減輕，但需間斷應用彈性繃帶；4例腫脹或潰瘍無改善；療效優良佔82%，療效不佳佔18%。
1982年Jones又提出一種新的、簡單的靜脈瓣膜成形術，稱靜脈壁三角形切除法瓣膜成形術。其操作步驟如下：先游離股總、股深和股淺靜脈的近端。Jones選擇修復股總靜脈瓣膜，他認為股淺和股深靜脈瓣膜常同時存在關閉不全，利用股靜脈各屬支以上的瓣膜，將能預防血液逆流入股淺或股深靜脈。在阻斷靜脈前將病人完全肝素化。在所選擇瓣膜的瓣葉交界處，瓣葉附著點的上方，做一靜脈小節口。在靜脈壁外較難確定此位置，但當做完靜脈小切口後，就可繼續遠側延長。注意切莫將瓣葉從靜脈壁上行任何分離。然後即可直接觀察瓣膜，若瓣葉顯得柔軟且精巧，僅存在唇樣伸長，則適合作本手術。先在未打開的半葉壁上，用精細的6-0單絲縫線做三角形間斷縫合，使靜脈壁呈錐形緊縮，並使之在兩瓣葉交界水平呈最大狹窄。置3～5針縫線，將節口呈三角形縫閉，使靜脈壁在瓣葉交界水平呈最大程度的緊縮，然後移除血管夾。
Jones認為此方法可作為Kistner靜脈內修復瓣膜的替代方法。他用此法所做5例瓣膜成形術，隨訪6～12個月，均無下肢腫脹或潰瘍複發。此法相對簡單，僅需1小時即可完成，並只需局麻。隨訪時間雖較短，但潰瘍癒合，腫脹顯著消退，近期療效肯定滿意，目前尚待觀察具遠期療效。
2.靜脈瓣膜移植術（或稱帶瓣膜靜脈段移植術）
適應證：下行性靜脈造影示原發性深靜脈瓣膜關閉不全Ⅲ—Ⅳ級，因瓣膜缺如或鬆弛過多無法作瓣膜成形術者。
併發症
局部組織因缺氧發生營養不良，抵抗力降低，易併發症疹樣皮炎、淋巴管和潰瘍等。
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