醫學微生物學/C型肝炎病毒

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1974年Golafield 首先報告輸血後非甲非B型肝炎。1989年Choc等應用分子克隆技術獲得本病毒基因克隆，並命名本病及其病毒為C型肝炎（HepatitisC）和C型肝炎病毒（HCV）。由於HCV基因組在結構和表型特徵上與人黃病毒和瘟病毒相類似，將其歸為黃病毒科HCV。

一、生物學特性

（一）形態培養

HCV病毒體呈球形，直徑小於80nm（在肝細胞中為36～40nm，在血液中為36-62nm），為單股正鏈RNA病毒，在核衣殼外包繞含脂質的囊膜，囊膜上有剌突。HCV體外培養尚未找到敏感有效的細胞培養系統，但黑猩猩對HCV很敏感。

（二）基因結構：

HCV－RNA大約有9500－10000bp組成，5′3′非編碼區（NCR）分別有319-341bp，和27-55bp，含有幾個順向和反向重複序列，可能與基因複製有關。在5′非編碼區下游緊接一開放的閱讀框（ORF），其中基因組排列順序為5'-C-E1-E2/NS1-NS2-NS3-NS4-NS5-3',能編碼一長3014個胺基酸的多聚蛋白前體，可經宿主細胞和病毒自身蛋白酶作用後，裂解成各自獨立病毒蛋白，即三種結構蛋白，為分子量19KD的核衣殼蛋白（或稱核心蛋白，C）和33KD（E1），72Kd（E2/NS1）的糖蛋白，及四種分子量為23KD、52KD、60KD、116KD的非結構蛋白分別與NS2、NS3、NS4、NS5相對應。由於GP72正好與瘟病毒表面蛋白或黃病毒第一個非結構蛋白（NS1）相對應，故將GP72的基因標記稱謂E2/NS1。E1和E2/NS1糖蛋白能產生抗HCV的中和作用。NS2和NS4的功能還不清楚，發現與細胞膜緊密結合在一起。NS3蛋白具有螺旋酶活性，參與解旋HCV-RNA分子，以協助RNA複製，NS5有依賴於RNA的聚合酶活性，參與HCV基因組複製。

(三)變異性：

HCV具有顯著異源性和高度可變性，對已知全部基因組序列的HCV株進行分析比較其核苷酸和胺基酸序列存在較大差異。並表現HCV基因組各部位的變異程度不相一致，如5′—CR最保守，同源性在92-100%，而3′NCR區變異程度較高，在HCV的編碼基因中，C區最保守、非結構（NS）區次之，編碼囊膜蛋白E2/NS1可變性最高稱為高可變區。

(四)基因分型：

HCV基因分型還無統一標準，因用於基因分型的部位和採用的技術方法不同，出現了各種基因分型結果，但各種基因型分類方法之間有一定的對應關係，茲舉幾種基因型分類法供參考（表26-2）。

表26-2 HCV基因型各種分型之間的對應關係

	Simmonds
	1a	1b	2a	2b	3a	3b	4a	5a	6a
Okamoto Enomoto Mori Cha	Ⅰ PT Ⅰ GⅠ	Ⅱ K1 Ⅱ GⅡ	Ⅲ K2a Ⅲ GⅢ	Ⅳ K2b Ⅳ GⅣ	Ⅴ K3 Ⅴ GⅣ	K3 Ⅵ GⅣ	GⅤ

現知歐美國家多數HCV-Ⅰ型感染，而亞洲國家以Ⅱ型為主，Ⅲ型次之。Okomoto報告日本慢性C型肝炎患者和健康獻血員主要為Ⅱ型感染，分別佔59.3%和82.4%,而血友病人約50%為Ⅰ型感染,原因是應用輸入美國進口凝因子Ⅷ。Wang氏報告我國北京慢性C型肝炎患者86.2%為Ⅱ型感染,Ⅲ型感染為13.8%。而新疆病人Ⅲ型感染卻佔50%,說明不同型HCV具有一定的地區和人群分布特徵。此外不同基因型感染引起臨床過程和干擾素治療反應亦表現不同,如Ⅲ型感染臨床症状較重,有引起嚴懲肝病傾向:Ⅱ型(Simmonds 1b)感染對干擾素治療不敏感效果差。Ⅲ型感染(Simononds 2a)用干擾素治療效果好。

二、致病性與免疫性

C型肝炎的傳染源主要為急性臨床型和無症状的亞臨床病人，慢性病人和病毒攜帶者。一般病人發病前12天，其血液即有感染性，並可帶毒12年以上。HCV主要血源傳播，國外30-90%輸血後肝炎為C型肝炎，我國輸血後肝炎中C型肝炎佔1/3。此外還可通過其他方式如母嬰垂直傳播，家庭日常接觸和性傳播等。

輸入含HCV或HCV-RNA的血漿或血液製品，一般經6-7周潛伏期例急性發病，臨床表現全身無力，胃納差，肝區不適，1/3病人有黃疸，ALT升高，抗HCV抗體陽性。臨床C型肝炎病人50%可發展為慢性肝炎，甚至部分病人會導致肝硬及肝細胞癌。其餘約半數病人為自限性，可自動康復。

C型肝炎發病機理仍未十分清楚，當HCV在肝細胞內複製引起肝細胞結構和功能改變或干擾肝細胞蛋白合成，可造成肝細胞變性壞死，表明HCV直接損害肝臟，導致發病起一定作用。但多數學者認為細胞免疫病理反應可能起重要作用，發現C型肝炎與B型肝炎一樣，其組織浸潤細胞以CD3+為主，細胞毒T細胞（TC）特異攻擊HCV感染的靶細胞，可引起肝細胞損傷。

臨床觀察資料表明，人感染HCV後所產生的保護性免疫力很差，能再感染不同，甚至部分病人會導致肝硬化及肝細胞癌。其餘約半數病人為自限性，可自動康復。

C型肝炎發病機理目前仍未十分清楚，當HCV在肝細胞內複製引起肝細胞結構和功能改變或干擾肝細胞蛋白合成，可造成肝細胞變性壞死，表明HCV直接損害肝臟，導致發病起一定作用。但多數學認為細胞免疫病理反應可能起重要作用，發現C型肝炎與B型肝炎一樣，其組織浸潤細胞以CD3+為主，細胞毒T細胞（TC）特異攻擊HCV感染的靶細胞，可引起肝細胞損傷。

臨床觀察資料表明，人感染HCV後所產生的保護性免疫力很差，能再感染不同株，甚至同株HCV。可能與HCV感染後病毒血症水平低及HDV基因級變異性有關。

三、微生物學診斷

放射免疫診斷（RIA）或酶聯免疫試驗（ELISA）檢測血清中抗HCV

1989年，Kuo等建立了抗-C-100放射免疫試驗方法（RIA），隨後Ortho公司又研製成功酶聯免疫試驗方法（ELISA）檢測抗-C-100。這兩種方法均用重組酵母表達的病毒抗原（C-100-3，為NS4編碼的蛋白，含363個胺基酸），經純化後包被微量塑料板孔，然後加被檢血清，該病毒抗原即與被檢血清中抗-C-100結合，最後加同位素或酶標記的鼠抗人lgG單株抗體，加底物顯色判斷結果。

用上述酶聯免疫試驗法（ELISA）檢測抗-C-100有如下缺點：1. 抗-C-100出現較晚，約半數輸血後C型肝炎病人於輸血後4～6個月抗—C-100首次陽轉，因此，不宜作為急性C型肝炎的常規實驗室診斷；2.抗-C-100不是中和抗體，也不是lgM抗體，而是lgG 抗體； 3.本法不夠靈敏，少數C型肝炎病人檢測不到抗-C-100；4.有非特異性，一些自家免疫性慢性肝病患者可出現假陽性，因此，抗HCV陽性需作重組免疫印跡試驗(Recombinant Immune BlotAssay, RIBA, 或稱 Western Blot)證實。

由於HCV核心抗體出現較早，因此，最近美國第二代酶聯免疫試驗法（ELISA）檢測抗HCV。該試劑盒採用HCVC區編碼蛋白C-22-3和非結構區NS3編碼蛋白C-33-3和C-100-3包被載體。用本法檢測抗HCV，其檢出率可提高25～30%，且檢出抗HDV的時間也可提早16～42天。

（二）HDV cDNA/聚合酶鏈反應(HCV cDNA/Polymerase Chain Reaction,RTPCR)測定肝和血清中HCV RNA。

本法是將HDV RNA逆轉錄為HCV DNA，選用高度保守的5′非編碼區引子擴增放大後作電泳觀察結果。本法較靈敏。由於肝和血清中HCv RNA出現較抗-HCV為早，一些HCV感染者抗HCV尚未陽轉時，其肝和血清中已可測到HDv RNA。HCV RNA陽性，說明病毒在體內複製；HCV RNA陰轉，說明病毒被清除。因此，RT-PCR可作為C型肝炎的早期診斷和獻血員篩查的出現指標，也可作為C型肝炎預後的一個指標。

（三）免疫組化法檢測肝組織中HCV抗原

感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取lgG，用間接免疫熒光或間接免疫酶組化法檢測肝內HCV抗原。

四、防治原則

C型肝炎的預防方法基本與B型肝炎的相同。目前，我國預防C型肝炎的重點應放在對獻血員的管理，加強消毒隔離制度，防止醫源性傳播。

國外報告，對獻血員進行抗HCV篩查，可排除85%具有HCV傳染性的獻血員，從而明顯降低輸血後C型肝炎的發病率。由於獻血員抗HCV陽性率與ALT水平和抗-HBc是否陽性有關，ALT（丙氨酸轉移酶）異常和抗HBc陽性者抗HCV陽性率明顯高於ALT正常和抗HBc陰性者（44%：0.5%），因此，在目前尚無條件進行抗HCV篩查的地區，可對獻血員作ALT和抗HBc篩查。據報導，排除ALT異常的獻血員後，輸血後C型肝炎發病率可下降47.4%；排除抗HBc陽性的獻血員後，輸血後C型肝炎發病率下降33%；如上述兩項指標異常的獻血員均被排除，則輸血後C型肝炎發病率可下降61.2%。

最近，美國疾病控制中心報告，經皮膚感染C型肝炎病人血液者，於暴露後立即注射免疫蛋白（0.06ml/kg）可能有預防作用。

本病的最終控制將取決於疫苗預防。HCV分子克隆的成功，為本病的疫苗預防提供了可能性，未來的C型肝炎疫苗應包括各種不同重組的HCV毒株，或根據各地流行的HCV毒株來構建C型肝炎疫苗。

干擾素治療C型肝炎，可緩解病情，防止約1/2急性C型肝炎向慢性化發展，慢性C型肝炎用IFN治療後有效率為50%，但有半數複發，維持有效率為20-25%。