預防醫學/冠心病的分布和危險因素
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目錄 |
一、冠心病的分布
（一）時間趨勢
在大多數國家特別是一些工業發達的國家，從40年代開始，冠心病的發病率及死亡率表現出了明顯的升高。美國自50年代後的20年里注意到了這個問題，加強了研究，使心臟病的年齡高速死亡逐年下降，1971～1978年間，平均每年下降2.5%，至1981年死亡率已下降了31.8%，但每年仍有55萬人死於冠心病。其次，如澳大利亞、紐西蘭、加拿大及菲律賓等國，自50年代起，也有不同程度的下降。然而部分東歐國家，這一指標同期內卻在上升，上升幅度為49%～90%，以羅馬尼亞上升最顯著。據WHO資料，我國城市1960～1963年以心臟病為死因的是36.05～52.0/10萬，而1974～1978年上升至113.13～130.67/10萬；同期農村為111.14～151.79/10萬。有逐年上升趨勢。
（二）地區分布
冠心病的發病率中，芬蘭、美國、荷蘭等國為冠心病的高發國，日本、希臘為低發國，發病率相差10倍左右。在同一國家的不同地區，冠心病的發病率、死亡率也不同。我國北方高於南方，如青島男性冠心病發病率是安徽滁縣的17倍，其發病率各為146.1/10萬和8.4/10萬，我國部分地區各種心、腦血管病死亡率見表7-1。
表7-1 我國部分地區各種心、腦血管病死亡率（1/10萬）
| 地區 | 年份 | 肺心病 | 冠心病 | 高心病 | 風心病 | 先心病 | 其他 | 腦血管病 |
| 上海市 | 1966～1979 | 118.88 | 12.27 | 8.13 | 7.96 | 2.39 | 12.55 | 97.46 |
| 福建省 | 1973～1975 | 43.37 | 7.86 | 13.32 | 8.54 | 3.41 | 6.44 | 58.93 |
| 重慶市 | 1973～1975 | 82.01 | 31.38 | — | 13.86 | 2.66 | 3.07 | 138.80 |
| 吉林省 | 1974～1976 | 130.83 | 14.74 | 14.57 | 16.59 | 4.33 | 5.39 | 78.17 |
| 四川達縣 | 1974～1976 | 130.72 | 78.70 | 9.54 | 13.54 | 2.68 | 2.45 | 73.93 |
| 新疆石河子地區 | 1974～1976 | 37.56 | 8.88 | 13.66 | 6.38 | 4.11 | 2.27 | 18.36 |
| 新疆哈薩克族地區 | 1957～1977 | 28.54 | 15.63 | 23.25 | 11.82 | 2.86 | 4.38 | 45.93 |
（三）人群分布
1．年齡、性別分布冠心病為中、老年的主要疾患，在30～40歲以前很少發病，此後隨年齡增大而增加。有資料報導，40歲以後每增加10歲，患病率增加1倍，一般男性高於女性，女性較男性晚10年左右發病，絕經期後，女性患病率明顯增加，逐漸接近男性水平。女性發病以心絞痛較多，男性心肌梗塞較多。猝死以男性多見。冠心病雖在中年以後發病，但冠狀動脈的病變也可起源於童年時代。
2．職業分布腦力勞動者冠心病發病的機會較體力勞動者為高，在經常處於精神緊張及注意力高度集中的職業人群中發病更高。腦力勞動者與體力勞動者發病的比例約為2:1。
3．種族差異本病有明顯的種族差異。國家間對比，中國、日本等遠經歐美國家低。在我國，哈薩克、藏、蒙等民族的患病率較同地區漢族高；貴州苗族、布依族明顯低於當地漢族。民族間的差異可能與飲食情況、勞動強度、生活習慣、水質硬度和水中微量元素種類與濃度有關。
二、冠心病的主要危險因素
（一）高血壓
高血壓是發生冠心病的重要因素，無論是收縮壓還是舒張壓增高，發生冠心病的危險性都隨之增高。血壓愈高，動脈粥樣硬化程度愈嚴重，發生冠心病或心肌梗塞的可能性也明顯增高。
美國一項研究表明，血壓超過21.3/12kPa(160/90mmHg)者比血壓在該水平以下者的冠心病患病率高2.3倍；開始患高血壓年齡越早，以後患冠心病的危險性越大；舒張壓超過12.5kPa(94mmHg)者患冠心病的危險性比正常血壓者高3.6倍。
美國Framingham地區對5209例～60歲男性的16年隨訪研究，發現心力衰竭、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞、冠心病和間歇性跛行4種主要心血管疾病的患病率，均隨血壓升高而增加。圖7-1示隨著血壓升高冠心病的危險性也增加。
上海工廠工人的隊列研究結果提示，無論男性或女性，高血壓病例組各年齡組的冠心病患病率均高於對照組（表7-2）。按人年發病率計算，男性高血壓患者發生冠心病的相對危險度為3.87，女性為4.21（表7-3）。
（二）高血脂和高膽固醇血症
人群血清總膽固醇水平與冠心病的發病率和死亡率成正比。血清膽固醇濃度與引起冠心病有關。高膽固醇血症患者發生冠心病的相對危險度為5。膽固醇在體內與蛋白質結合成脂蛋白，其中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為粥樣斑塊中膽固醇的主要來源，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）與冠心病的發生呈負相關。故近來人們很重視HDL-C與血清總膽固醇（TC）比值的作用，把TC/HDL-C作為冠心病的預報指標，當其比值大於4.4時，冠心病發病的危險性明顯升高。
血清膽固醇水平升高的年齡越早，今後發生冠心病的機會也越多。
圖7－1 不同血壓水平組的冠心病發病率
（資料來源：錢宇平，流行病學研究實例，第一卷173頁）
（三）超重和肥胖
超標準體重的肥胖是冠心病的易患因素。肥胖能使血壓和血清膽固醇升高。國外研究顯示：體重增加10%，血壓平均增加0.86kPa(6.5mmHg)，血清膽固醇平均增加18.5mg%。35～44歲男性體重增加10%，冠心病危險性增加38%，體重增加20%，冠心病危險性增加86%。
表7-2 上海市工廠職工高血壓病例組與非病例組冠心病患病率比較
| 年齡組（歲） | 男 | 女 | ||||||
| 高血壓病例組 | 對照組 | 高血壓病例組 | 對照組 | |||||
| 受檢人數 | 患病率% | 受檢人數 | 患病率% | 受檢人數 | 患病率% | 受檢人數 | 患病率% | |
| 30～ | 18 | — | 207 | 0.96 | 19 | 10.51 | 258 | 4.26 |
| 40～ | 126 | 5.56 | 539 | 0.94 | 118 | 8.47 | 594 | 4.06 |
| 50～ | 157 | 5.09 | 402 | 1.99 | 70 | 18.57 | 152 | 7.24 |
| 60～ | 80 | 1.12 | 112 | 2.55 | 30 | 16.67 | 46 | 4.35 |
| 合計 | 381 | 6.31 | 1255 | 3.31 | 237 | 12.65 | 1050 | 4.76 |
男：x2=591P＜0.05 女：x2=12.17 P＜0.01
資料來源：上海第一醫學院學報6（2）:67，1979年
表7-3 上海市工廠職工高血壓組和正常血壓組冠心病發病率比較
| 暴露人年數 | 冠心病例數 | 發病數／1000人年 | RR | AR | ||
| 男性 | 高血壓病例組 | 480.36 | 14 | 16.66 | ||
| 正常血壓組 | 2782.48 | 12 | 4.31 | 3.87 | 12.35 | |
| 女性 | 高血壓病例組 | 508.36 | 30 | 59.01 | ||
| 正常血壓組 | 2854.40 | 40 | 14.01 | 4.21 | 45.0 | |
資料來源：上海第一醫學院學報6（2）:76，1979年
（四）糖尿病
冠心病是糖尿病患者最常見的併發症，有糖尿病的高血壓患者，患冠心病的機會較無糖尿病的高血壓患者高一倍。
（五）生活方式
1．尼古丁可刺激血管收縮，使血管內膜受損，亦可引起冠狀動脈痙攣，誘發心絞痛和心肌梗塞。一氧化碳造成的缺氧，可損傷動脈內膜，促進動脈粥樣硬化的形成。吸煙者冠心病死亡的危險性隨著吸煙量的增加而增加，存在劑量-反應關係。Doll 和Hill等的研究結果提示：戒煙者較吸煙者冠心病的死亡率低。戒煙時間越長者，冠心病死亡率也越低。
2．飲食冠心病高發地區人們的飲食中往往富於脂肪，尤其是肉和乳製品。植物油和魚，富含飽和脂肪酸，有降低血脂、甘油三酯和低密度蛋白水平的作用。膳食纖維又有降低血脂的作用。
我國膳食中碳水化合物的比例相對較高，但近年來，膳食中脂肪比重正在逐步上升，膳食纖維正隨著食物加工的精細程度而減少，應引起必要的重視。
3．體力活動隨著生活方式的現代化，體力活動及體力勞動強度趨向減少及下降，加以生活節奏的加快，在一些腦力和注意力高度集中的人，冠心病的危險度增加。缺乏體力活動的人患冠心病的相以危險度是正常活動量者的1.5～2.4倍。且與冠心病的危險性呈等級相關。
（六）水的硬度及微量元素含量
飲用水水質的硬度與冠心病亦有一定的關係。硬度是指溶於水中鈣、鎂鹽類的總含量。水中鐵、錳、鋁等鹽類也會造成硬度。水的硬度與心血管疾病死亡率呈負相關。
鉀、氯、硒、鉻、錳、鋅等微量元素的存在也可能有利於脂質的糖的代謝，而鈣、鎂離子對維持心肌正常代謝有重要作用，鉛、鈷、鎘等元素可能有促進動脈粥樣硬化的作用。
（七）多種危險因素的聯合作用
冠心病是多種因素引起的，聯合危險因素越多，動脈粥樣硬化或發生合併症的可能性越大。曾有研究揭示，具有三種主要危險因素的個體［血清膽固醇≥6.46mmol/L(250mg/100ml)，舒張壓≥12kPa，有吸煙史］，冠心病患病率比之完全沒有這三種因素養的人高8倍，比具有兩種危險因素者高4倍。
（八）其他
如家族史、神經類型及社會心理因素與冠心病的發病均有關。
冠心病家族史在其發病中具有重要作用，是一獨立的危險因素。我國學者曾對冠心病有關的項目作調查，如：
1.個人情況，包括年齡、性別、體力活動、生活方式及飲食習慣等；
2.有關疾病史，如冠心病、腦卒中及高血壓病的家族史、糖尿病史等；
3.甘油三酯、膽固醇等生化指標。
又把這些指標列成16個危險因素進行了分析。結果得出年齡、吸煙指數、高脂飲食習慣、冠心病及高血壓家族史等五個因素差異有統計學意義，其中冠心病家族史的比值比（OR）最大（表7-4）。
表7-4 主要危險因素的冠心病比值比（OR）
| 危險因素 | B | SE | OR | P |
| 年齡 | 0.6970 | 0.2573 | 2.0077 | 0.006749 |
| 吸煙 | 0.4187 | 0.1669 | 1.5200 | 0.012136 |
| 高脂飲食習慣 | 0.8341 | 0.3614 | 2.3026 | 0.021004 |
| 冠心病家族史 | 1.7609 | 0.7606 | 5.8176 | 0.020604 |
| 高血壓病家族史 | 1.0486 | 0.3882 | 2.8538 | 0.006904 |
資料來源：中國慢性病預防與控制1（4）:159，1993
精神緊張、憂慮、時間緊迫感等均可使血脂增高，使冠心病發病率增加。冠心病患者中，以性情急躁、進取心和競爭性強的所謂A型性格所佔的比例為高。有人認為精神方面的因素可影響血中甘油三酯、膽固醇升高，增加血液的粘稠性，使易發生脂蛋沉著。
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