陶瓷樣膽囊

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陶瓷樣膽囊(porcelain gallbladder)即膽囊壁的廣泛鈣化,也稱鈣化性膽囊、瓷瓶樣膽囊、瓷膽囊、陶瓷樣膽囊病等。

目錄

陶瓷樣膽囊的病因

(一)發病原因

Brinzeu的觀察發現陶瓷樣膽囊可能存在3種局部致病因素:頸部有形成結石的慢性趨勢並堵塞膽囊管膽囊壁有慢性炎症膽囊動脈有阻塞導致整個膽囊缺血。陶瓷樣膽囊的其他可能病因包括慢性膽囊炎時囊壁內出血、鈣代謝異常等。以上各種推測,只能從某些方面解釋陶瓷樣膽囊形成的可能性。

(二)發病機制

陶瓷樣膽囊的發病機制尚不清楚。由於絕大多數陶瓷樣膽囊(60%~95%)的標本合併膽囊炎,因此一些作者推測陶瓷樣膽囊可能為慢性膽囊炎的一種特殊的、少見表現。也有作者認為陶瓷樣膽囊是膽囊結石併發症之一,在切除的膽囊標本中常常充滿了碳酸鈣膽管的阻塞可能引起碳酸鈣的積聚,後者能促進膽囊壁鈣化。約60%的陶瓷樣膽囊可同時合併膽石症;膽結石的其他併發症包括胰腺炎、膽腸內瘺、積水石灰膽汁膽囊癌等。

陶瓷樣膽囊的症状

陶瓷樣膽囊的病人臨床症状無特異性。多數表現為膽絞痛膽囊炎的症状,約1/3的病人可無任何臨床症状,只是在拍X線片或做B超時偶然發現。50~60歲的人常見,女性病人是男性病人的5倍。臨床症状與膽囊炎、膽結石的症状高度重疊。診斷依賴於B超、CT、X線及病理等各種檢查

陶瓷樣膽囊的診斷主要是病理診斷。根據膽囊壁的鈣化情況可分為完全鈣化與不完全鈣化。完全性鈣化表現為膽囊壁的肌層,甚至整個囊壁,有廣泛的、連續的碳酸鈣沉積帶。不完全鈣化為黏膜層的多發性、點狀鈣化。

陶瓷樣膽囊的診斷

陶瓷樣膽囊的檢查化驗

參見「膽囊炎」、「膽結石病」。

1.腹平片 腹平片時發現膽囊鈣化的機會相對較少。部分病人右上腹可見大塊斑片狀緻密影,或薄片狀弧形、密度不均勻影,或呈橢圓狀或球形高密度影。有時其內可見含鈣鹽的膽石。側位片見緻密影位於脊柱前方。

2.腹部B超 B超及CT檢查是發現無症状陶瓷樣膽囊的主要方法。B超可見膽囊壁呈強回聲、後方伴聲影,膽囊壁可增厚。B超下陶瓷樣膽囊分為3型:Ⅰ型,也稱硬化萎縮期,為回聲增強的半月狀結構伴後方聲影,類似於一個充滿石頭而無膽汁的收縮膽囊。Ⅱ型,為雙凸狀曲線結構伴可變聲影,但聲波衰減較Ⅰ型輕,因而可觀察到膽囊的前後壁,該型常常能見到膽囊內結石。Ⅲ型,為不規律塊狀回聲伴後方聲影。Ⅰ型為病理分型中的完全鈣化型,發生癌症的幾率低或沒有。Ⅱ型和Ⅲ型為不完全鈣化型,易並髮結石和膽囊癌

3.腹部CT 可見膽囊壁邊緣呈弧狀鈣化。膽囊縮小,如在膽囊頸部或膽囊管有梗阻,膽囊亦可擴大。CT尚能觀察膽囊周圍的腫塊,及腹部內臟轉移性癌

4.造影檢查 造影檢查能判斷膽囊的功能及形態,對於膽囊疾病的進一步檢查及指導手術方案有幫助。

(1)口服膽囊造影(Oral cholecystography):做好造影前準備後,服造影劑碘番酸(acidum iopanoicum,Telepaque)6片(3g),於12~14h攝第1張片。若膽囊顯影良好,可吃脂肪餐,餐後30min及1h照片,觀察膽管和膽囊排空情況。若第1張照片膽囊顯影不滿意或不顯影,可再待2~3h攝片,如仍不顯影,不必吃脂肪餐,結束檢查。

口服法造影是檢查膽囊疾患常用的方法,在慢性膽囊炎、膽囊增生性疾患以及膽石症的診斷上有重要價值。陶瓷樣膽囊的病人尤其是Ⅰ型病人,由於膽囊壁功能喪失,口服膽囊造影時可不顯影。

(2)靜脈膽道造影(intravenous cholecystograpy and cholangiography): 做好檢查前準備(包括禁食、過敏試驗等)後,靜脈緩慢注入50%膽影葡胺(iodipamide,methylglucanine Biligrafin)20ml,根據顯影情況於20、40、60及120min各照照片1張。60min內膽管顯影,120min內膽囊顯影。如膽囊顯影良好,可吃脂餐,餐後30min及lh照片,觀察膽管和膽囊排空情況。如顯影淺淡可延遲照片時間;若膽囊不顯影則可結束檢查。靜脈法不受胃腸吸收因素的影響。適用於口服法造影膽囊未顯影的患者。同樣,陶瓷樣膽囊的病人靜脈造影時也可不顯影。

(3)經皮肝穿膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC):適用於阻塞性黃疸患者,尤其適宜於有肝內膽管擴張者。此方法能顯示膽管阻塞的部位、程度、範圍及性質,還可進行減壓、引流。但須注意出血、膽漏、膽汁性腹膜炎併發症。對於懷疑合併腫瘤的陶瓷樣膽囊的檢查有意義。

(4)內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatogr aphy,ERCP):將十二指腸鏡送至十二指腸降段,找到乳頭後,經乳頭插入一細塑料導管,再注入60%泛影葡胺,先使胰管顯影,攝片;再使膽管顯影,待膽管充分顯影后,除去內鏡再攝片。主要用於檢查膽胰疾病、膽囊切除術症状再發者和黃疸待查的患者。還可用於經內鏡乳頭切開術與膽總管下端取石術以及膽管引流術。併發症有注射性胰腺炎化膿性膽管炎等。懷疑膽囊癌、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎時可考慮該檢查。

5.超聲內鏡檢查(EUS) EUS及在EUS引導下細針抽吸(fine-needle aspiration,FNA),對診斷陶瓷樣膽囊合併膽囊癌有確診意義。EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對膽囊進行掃描,極大提高了膽囊癌的檢出率,並且能進一步判定膽囊壁各層結構受腫瘤浸潤的程度。

6.磁共振胰膽造影術(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP) MRCP利用磁共振脈衝序列成像。在MRCP圖像上,靜態液體呈高信號排列,而與低信號或黑色背景形成對比。當這些磁共振圖像經過圖像後處理技術,能產生類似於ERCP獲得的胰膽圖像。MRCP檢查易於操作、無創、不需注射對照劑,無電離輻射。對於ERCP禁忌的病人、ERCP失敗及ERCP下不全顯影者可行該檢查。目前,MRCP有逐漸取代診斷性ERCP的作用。

總之,以上各項針對膽囊的檢查不一定都適應某一具體的陶瓷樣膽囊病人。B超、腹平片是常規檢查。CT能排除某些腫瘤。口服膽囊造影操作簡便,能同時顯示結石和膽囊功能,但只有60%的病人單次造影便能取得滿意結果。靜脈膽道造影能克服胃腸道影響,在口服雙倍劑量造影劑仍不顯影時可用靜脈法。在有黃疸、不排除腫瘤時,可直接用ERCP或PTC檢查,以縮短檢查時間。EUS及FNA檢查創傷小,對於懷疑腫瘤的病人可考慮使用。有ERCP適應證而無法進行ERCP或EPCP失敗者可行MRCP檢查。

陶瓷樣膽囊的鑒別診斷

影像學檢查發現右上腹的大塊孤立性鈣化應考慮陶瓷樣膽囊,但同時應注意與腎上腺腎臟胰腺、肺和胸壁的鈣化性病變鑒別,如棘球絛蟲包囊、鈣化的腎囊腫、胸壁腫塊、胰腺病變、腎上腺病變等。由於陶瓷樣膽囊經常合併膽囊炎膽結石膽囊癌,診斷時一定要考慮這些並發病,為選擇治療方案提供準確依據。

較早的文獻顯示陶瓷樣膽囊與膽囊癌的關係密切。近年來許多作者將陶瓷樣膽囊分類後發現,「真性」陶瓷樣膽囊即完全鈣化性膽囊,膽囊壁的黏膜細胞完全蛻落,而被緻密的結締組織和鈣質取代,表現為透壁性全層鈣化,沒有遺留黏膜上皮,因而不會癌變。而不完全鈣化性膽囊,即非「真性」陶瓷樣膽囊的膽囊壁,仍遺留有黏膜上皮細胞,在慢性炎症的長期刺激下,有發生癌變的可能。而Towfigh觀察的資料顯示,即使在非完全性鈣化性陶瓷樣膽囊中,也未發現惡變,他們認為可能與環境因素的改變(如飲食、食品加工等)及膽囊切除術普遍開展,使一些病人的陶瓷樣膽囊在尚未發生癌變之前即已被摘除有關。

陶瓷樣膽囊的併發症

陶瓷樣膽囊的病人因臨床症状無特異性,因此當疾病發作時,其臨床出現的併發症膽囊炎膽結石病併發症相同。

陶瓷樣膽囊的西醫治療

(一)治療

目前多數專家仍認為,對於陶瓷樣膽囊,尤其是非「真性」陶瓷樣膽囊應進行摘除治療。可考慮剖腹手術或膽囊鏡手術。由於膽囊癌術前能確診的甚少,因此,手術前及手術時應提前做好充分準備。

「真性」陶瓷樣膽囊的病人常常與膽總管結石病並發,一般膽囊功能已喪失,是否進行膽囊摘除,主要根據病人症状。而選擇性膽囊壁鈣化的病人,並發膽囊惡性腫瘤的機會明顯增高(可為對照組的14倍),這類陶瓷樣膽囊應考慮儘早預防性手術切除。

日本的一組研究報導顯示,腹腔鏡下摘除陶瓷樣膽囊是安全的。但手術時,應採取嚴格防患措施、杜絕可能引起腫瘤腹膜擴散。如不要弄破膽囊或使膽汁流出,標本通過腹壁時要用袋子裝好,氣腹時應該用套管針盡量排盡氣體,標本移出體外後要仔細檢查,可疑時要做相關的病理檢查。無功能性膽囊也可行腹腔鏡膽囊切除術

(二)預後

我國目前對該病的診治資料報導較少,缺乏準確的統計學數據。綜合國外的資料,陶瓷樣膽囊癌變的可能性不大,但多數作者仍主張預防性手術切除陶瓷樣膽囊。

陶瓷樣膽囊的護理

參見「膽囊炎」、「膽結石」病。

參看

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