腰部的不穩交鎖現象

跳轉到: 導航, 搜索

A+醫學百科 >> 腰部的不穩交鎖現象

腰部的不穩交鎖現象對於下腰椎不穩症的診斷具有明顯的特異性，應重視。下腰椎不穩所致的腰痛是影響人類正常生活和工作的常見病和多發病。臨床觀察表明：至少30%的腰痛患者的症状與腰椎不穩有直接關係，其病因大多為退變所致。

腰部的不穩交鎖現象的原因

(一)發病原因

病因大多為退變所致。

(二)發病機制

1.概述由於髓核內含水率高達90%，因此，在正常情況下，椎間盤具有良好的彈性。但隨著年齡的增長，其含水率逐年降低，並隨著含水量減少而使椎間高度下降，以致由於此種回退而引起腰椎不穩。一般認為，腰椎不穩是腰椎退行性改變的早期表現之一，而外傷與勞損等與退變又具有密切關係。與此同時，小關節面、關節囊以及椎間盤的軟骨盤最容易受到損傷，使軟骨纖維化、厚度減小和骨質緻密化。損傷程度不同，可引起不同程度的顯微骨折(microfracture)，且大多見於軟骨下方。與此同時，滑膜可出現急性炎性反應，有液體滲出，漸而滑膜增厚，並可導致關節周圍的纖維化。如損傷相對較輕，可通過組織修復而很快恢復。反覆的損傷累積或較重的損傷可引起一系列變化：隨著椎間盤高度減小，小關節的重疊程度加大，同時，黃韌帶可增厚或鬆弛，以致椎管與神經根管變窄。反覆損傷將使腰椎不穩的時間延長，不易恢復原有的穩定性。

2.分期除外傷性病例外，本病是一種逐漸發生、發展的慢性疾患。在一般情況下，將腰椎不穩症分為以下3個階段：

(1)早期退變期：即本病的開始階段，以動力性不穩為主，故也叫功能障礙期。此時小關節囊稍許鬆弛，關節軟骨可呈現早期纖維化改變。此時，如施加外力，可使椎體出現移位;但此期一般臨床症状較輕，即使有急性症状發作也可很快恢復正常。

(2)不穩定期：隨著病變的加劇，促使小關節囊鬆弛度增加，關節軟骨及椎間盤退變明顯，並易出現各種臨床症状，動力性攝片可見椎體異常移位。生物力學測試表明，在此階段，不穩定節段最容易出現椎間盤突出。

(3)畸形固定期：隨著病變的進一步發展，由於小關節及椎間盤周圍骨贅的形成而使脊柱運動節段重新獲得穩定，此時出現較為固定的畸形。病理檢查可見小關節軟骨退變已到晚期，纖維環與髓核中可有明顯破裂與死骨，邊緣可見骨刺。固定畸形及骨贅的過度增生常使椎管的口徑發生改變，此時由於椎節不再鬆動，因此「椎節不穩」這一診斷亦將被「椎管狹窄」所取代。

3.刺激與壓迫症状椎間盤退變及椎節鬆動均可通過直接壓迫馬尾神經或是刺激竇椎神經而引起症状。相關症状在早期表現為動力性特徵，並隨著時間的推移、病理改變的發展及各種附加因素的作用而日益加劇。但後期一旦轉為椎節增生性椎管狹窄，則原有的椎節不穩症状反而消逝，並逐漸被椎管狹窄症狀所取代。

腰部的不穩交鎖現象的診斷

1.臨床症状輕者症状多不明顯，重者則呈現脊椎滑脫症表現，但因其不伴椎弓峽部崩裂，故稱之為「假性脊椎滑脫」。其中，腰痛及坐骨神經痛是腰椎不穩的主要症状，其特點是：

(1)一般症状：

①腰部酸、脹及無力：除主訴下腰部酸、脹及無力外，患者感覺其腰部似「折斷」，尤以站立過久後更為明顯。

②懼站立，喜依託：由於腰椎椎節間的鬆弛，患者多不願長久站立，或是在站立時將身體依靠在現場可以借用依託之處，以減輕腰部的負荷。

③可有急性發作：患者原來可有慢性腰痛史，發作時常有明顯的外傷誘因。可有或無神經症状。

④拒負重：因腰椎不穩，且多伴有腰肌萎縮，因此患者不願攜帶重物以減輕腰部負荷。

(2)疼痛：

①一般性疼痛：輕重不一，持續時間短，經休息、制動及物理治療後可在4～5天內緩解，但容易複發。

②根性疼痛症状：如果椎節的鬆動程度較大，則易使脊神經根受牽拉而出現根性放射性疼痛症状，但平臥後症状立即消失或明顯減輕。

(3)雙側性：疼痛常為兩側性，但兩側疼痛的程度可以不同。疼痛由下腰部和臀部向腹股溝及腿部放射，但很少波及膝以下。咳嗽及打噴嚏使腹壓增高時不會使疼痛加劇，但有時因椎體間的異常活動而引起疼痛。

(4)交鎖現象：患者由於椎節鬆動及疼痛而不敢彎腰，且可在腰椎從前屈位轉為伸直位時出現類似半月板損傷時的「交鎖」征而將腰椎固定在某一角度，需稍許活動方可「開鎖」而恢復正常。

上述特點均較普遍存在於每例腰椎不穩患者身上。此外，對診斷腰椎間盤突出症的患者，如腰痛反覆發作加重，並伴有嚴重的坐骨神經痛，提示同時存在腰椎不穩症。

2.體格檢查體格檢查時要特別觀察下列現象：

(1)骶棘肌的外形：如果患者站立時，其骶棘肌緊張呈條索狀，但俯臥時其硬度明顯下降，說明退變節段不能正常負荷，只有通過隨意肌的調節來支撐。患者取立位時骶棘肌緊張，而臥位時則顯鬆弛狀態，這一體征對診斷有重要價值。

(2)觀察腰部屈伸活動的整個過程：結合患者的年齡、職業等因素進行分析，若表現為髖前屈或突然出現髖抖動，或活動突然停止等，說明退變節段已變得十分軟弱，鬆弛的韌帶和後關節囊在腰部前屈活動中已不能起到正常的制約作用。

(3)其他：腰椎在不同體位的負荷是不等的，從坐、站立、行走到快步行走，腰椎負荷逐漸增大。一個硬度明顯下降的節段，顯然無法承受越來越大的負荷，臨床上可以見到，患者在體位改變時，幾乎都有疼痛感，且在短程奔跑後疼痛明顯加劇。

總之，一個正常椎節從開始退變至發展到不穩，在臨床檢查中會發現其所特有的某些徵象。

腰椎的退變、代償及不穩的出現是一個漫長而複雜的過程，當腰痛反覆發作等逐漸加重時，實際上這已經是組織損害的一種信號。退變性腰椎不穩症的患者幾乎都有一個相同的主訴，即腰痛伴有含糊不清的臀部及大腿部酸脹、乏力，且體位改變或勞累後加重，由此證明，退變節段已不能正常負重。

本病的診斷標準意見不一，作者認為以下幾點具有重要意義：

1.腰部交鎖征由於腰椎不穩症常與其他腰椎疾病同時存在，因此，臨床症状比較複雜，且多無特異性，與其他原因引起的下腰痛較難區別，有時甚至毫無症状。當有反覆急性發作且持續時間短暫的劇烈腰痛時，即應想到腰椎不穩的可能。腰部的不穩交鎖現象對於本病的診斷具有明顯的特異性，應重視。

2.平臥後症状消失若患者處於活動狀態時症状出現，檢查時亦可有陽性所見，但平臥稍許休息後，症状明顯減輕或完全消失，則此種動力性改變具有診斷意義。

3.動力性攝片陽性所見在動力性攝片的同時，測量椎體間的相對移位，不僅可對腰椎不穩作出明確的診斷，還可對腰椎不穩的程度從量上進行評價，亦是診斷腰椎不穩的主要手段和依據。作者認為，腰椎椎體間相對水平移位在屈伸側位片上大於3mm及在側彎正位片上移位大於2mm時，即應認為屬於不穩定的客觀表現。對腰骶關節的判定可增大1mm。

腰部的不穩交鎖現象的鑒別診斷

腰部僵硬及腰前凸消失：急性腰扭傷檢查時見患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱側彎及骶棘肌痙攣。在損傷部位可找到明顯壓痛點。急性腰扭傷是腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織因外力作用突然受到過度牽拉而引起的急性撕裂傷，常發生於搬抬重物、腰部肌肉強力收縮時。

腰部緩慢增大的軟腫塊：獲得性腰疝，多發生於年老消瘦者。大多數病人沒有特殊的症状，僅於腰部見一緩慢增大的腫塊，腫塊質地軟而且易於還納，站立時腫塊明顯，俯臥位時消失;局部有脹感或牽拉感。

瀰漫性下腰痛：是漿細胞的症状之一。漿細胞瘤是起源於骨髓的一種原發性的和全身性的惡性腫瘤，來源於B淋巴細胞，具有向漿細胞分化的性質。孤立性骨漿細胞瘤罕見，可被治癒。其中多發性漿細胞瘤為最常見，其特點為溶骨性損害和漿細胞浸潤骨髓。此外，常伴發貧血，高球蛋白血症，高鈣血症，腎功能受損和易患感染。在臨床上，如40歲以上的患者出現骨骼隱痛或瀰漫性下腰痛、乏力、蒼白、輕度體重下降，應懷疑骨髓瘤的可能。