腰椎不穩

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腰椎不穩症是腰椎退變疾病中的重要疾病之一。腰椎不穩症是指腰椎體位正常負荷下，不能保持互相之間的正常位置關係而發生的病理變換，以及由此而產生的一系列臨床表現，該病好發於中年男性，女性肥胖者也不少見，好發部位以L4-5最多，其次是L5-S1。

腰椎不穩的原因

造成腰椎不穩最常見的原因有四個面：1、退變因素：腰椎退變是腰椎之間的組織、腰椎間盤發生退行性變。當髓核與纖維環含水量下降後，其體積迅速縮小，椎體間隙變窄，與周圍組織之間的位置發生改變，尤其是椎間盤變薄，前後縱韌帶可發生鬆弛，與之相關的隨意肌也發生退變。當軀幹前屈或後伸時，由於無力制約椎體的正常弧形運動而鬆動，使椎體過度前移或後移而呈現影像學的階梯狀改變。這種活動和改變會觸發疼痛感受器，從而引起患者腰酸腰痛;2、醫源性原因：椎旁集群及其他纖維結構及其椎節本身的任何解剖結構，都是維持腰椎穩定的結構。腰椎的任何手術都會或多或少的破壞了這些未定腰椎的重要組織，從而引起椎體失穩。3、內分泌異常因素：內分泌異常(激素失衡)容易造成骨質疏鬆，引發關節韌帶及關節囊鬆弛、彈性降低，導致腰椎關節不穩，從而出現腰痛。4、其他原因如家族遺傳性、代謝性、肥胖體型、神經源性及精神因素等。

腰椎不穩的診斷

X線檢查對於腰椎不穩的診斷具有重要意義，尤以動力性攝片更具價值，可早於MRI檢查發現椎節不穩。常規攝片亦有一定的參考意義。

1.常規腰椎X線平片

(1)一般所見：在腰椎椎節不穩情況下，其主要表現為：小關節、棘突的不對稱排列，小關節增生、肥大及半脫位等異常所見。

(2)牽引性骨刺(traction spur)：此種骨刺一般多位於椎體前方或側方，呈水平方向突起，基底部距椎間盤外緣約1mm。這是由於，腰椎不穩時相鄰椎體出現異常活動，使椎間盤纖維環的外層纖維受到牽張性勞損所致。其臨床意義也不同於常見的爪形骨刺。小的牽張性骨刺意味著有腰椎不穩存在，而大的牽張性骨刺僅提示該節段曾經有過不穩。當腰椎重新獲得穩定後，牽張性骨刺可逐漸消失(圖2)。

(3)椎間隙狹窄：椎間隙狹窄是腰椎疾患中常見的一種徵象，是髓核脫位、移位及整個椎間盤退變的間接依據。小關節的改變常與椎間隙狹窄同時存在，因為椎間隙狹窄使小關節承受的壓力增加，容易受到損傷和產生疼痛。

2.動力性攝片

(1)概述：相鄰椎體間的相對移位異常增加，是腰椎不穩的重要表現之一，也是腰椎不穩的實質所在。臨床上對於懷疑有腰椎不穩症的患者，醫生總希望藉X線檢查來發現腰椎不穩的可靠證據。但一般腰椎X線平片是在患者不做伸屈活動時的直立位拍攝的。由於骶棘肌的緊張及運動節段的靜止，退變節段椎體間後緣相互位置的變化很難表現出來，此時需採用腰椎完全屈曲和伸展時的動力學觀察。動力性X線攝影及測量技術的不斷改進有助於腰椎不穩的診斷。

(2)攝片方法：首先在腰椎X片上確認Luscka關節的遺迹(圖3)。在正常運動節段上，Luscka關節遺迹的位置在活動時是保持不變的(圖4);而當運動節段不穩時，它們相互之間的關係就會發生改變(圖5)。其次，需要有一個適當高度和長度的拱型架，患者俯臥或仰臥於其上面，病變間隙置於最高點，使腰肌在完全鬆弛的情況下能達到完全屈曲和完全伸展的目的。在拱型架上攝腰椎動力片時，由於髂骨與骶骨相重疊，故需控制好攝片條件。一般來說，球管中心作水平測向，對準拱形支架最高點射入暗匣中心，投照距離為100cm，曝光條件為95kV，200ms。

(3)移位值的測量和計算：在X線片上找出椎體間相互位置關係異常的節段，在下一椎體上，做後上緣和後下緣的連線A，再通過上一椎體的後上緣做A的平行線C。測量直線A、C之間的垂直距離，後移用RO表示，前移用AO表示，並測量上一椎體的矢狀徑W。移位值=RO(或AO)/W×100%，當仰臥位移位值>9%，或俯臥位移位值>6%時，可以輔助臨床診斷為退變性腰椎不穩症(圖6，7)。

當腰椎完全屈曲時，如果病變運動節段的Luscka關節遺迹的位置破裂，上一椎體向前滑移，一般說明椎間盤只有輕度的退變;當腰椎完全伸展時，如果病變運動節段的Luscka關節遺迹的位置破裂，上一椎體向後滑移，一般說明椎間盤有中度或嚴重的退變。Adams等提出「優勢損傷」的概念。他們認為，腰椎完全屈曲時，棘間和棘上韌帶有最高的緊張度，而腰椎完全伸展時，前縱韌帶有最高的緊張度。因此，當椎間盤發生中度以上退變時，前制約因素——前縱韌帶鬆弛。如果此時使腰椎完全伸展，那麼已經鬆弛的前縱韌帶就無力限制運動節段的後移，也即前制約因素的優勢損傷。

3.CT和MRI檢查在診斷中的意義

(1)概述：椎體的不穩可導致小關節的過度運動，久之可產生小關節的磨損和反應性骨增生，最後發生骨性關節炎，既降低了制約椎體前屈的功能，又加重了椎體的不穩。X線平片能清楚地顯示不穩節段移位的程度，還可顯示大部分病例的小關節是否對稱，有無增生肥大，間隙是否狹窄，以及是否有骨刺或骨贅形成。但由於骨結構的重疊，其他病理徵象在X線平片上常顯示不清，因此CT及MR檢查將發揮作用。

(2)CT檢查的診斷意義：X線平片只能反映所查部位的二維結構，而CT檢查能更詳細地顯示X線平片所見到的退變徵象外，還可清楚地顯示一些與神經根和馬尾神經壓迫有關的改變，包括關節囊鈣化、黃韌帶肥厚、神經根管狹窄、側隱窩狹窄、椎管變形或狹窄等，這些徵象有助於解釋臨床症状和體征以及X線徵象不符的問題。在創傷性腰椎不穩的診斷方面，CT檢查能發揮更優越的作用。因為，CT檢查不但能顯示椎旁血腫，而且能顯示後部結構的損傷，還可以檢查出微小的骨結構排列紊亂和小關節交鎖。

(3)MRI檢查的作用：臨床觀察表明：MRI檢查在用於分析脊柱穩定性時既有X線平片與CT檢查的優越性，又能直觀地發現脊髓的改變。CT檢查對脊柱成角、椎體滑脫等直接徵象的顯示較為困難，因此有時CT檢查在診斷腰椎不穩時也不可靠。MRI檢查多方位成像和直接顯示脊髓的優點，使它在評價脊柱不穩時有特殊的優越性，主要表現在以下幾個方面：

①椎體滑脫的診斷和分度。

②了解椎管是否狹窄及其程度。

③了解腰椎是否有側凸、成角及其方向。

④顯示椎間盤、椎間關節退變的程度和範圍。

⑤顯示脊髓有無受損及其性質和範圍。

⑥可顯示影響脊柱穩定性的脊柱周圍軟組織，必要時可同時進行脊柱動力位成像。

MRI片上既可用X線平片的標準，也可用Denis標準進行脊柱不穩的分析。

腰椎不穩的鑒別診斷

在一般情況下，將腰椎不穩症分為以下3個階段：(1)早期退變期：即本病的開始階段，以動力性不穩為主，故也叫功能障礙期。此時小關節囊稍許鬆弛，關節軟骨可呈現早期纖維化改變。此時，如施加外力，可使椎體出現移位;但此期一般臨床症状較輕，即使有急性症状發作也可很快恢復正常。(2)不穩定期：隨著病變的加劇，促使小關節囊鬆弛度增加，關節軟骨及椎間盤退變明顯，並易出現各種臨床症状，動力性攝片可見椎體異常移位。生物力學測試表明，在此階段，不穩定節段最容易出現椎間盤突出。(3)畸形固定期：隨著病變的進一步發展，由於小關節及椎間盤周圍骨贅的形成而使脊柱運動節段重新獲得穩定，此時出現較為固定的畸形。

X線檢查對於腰椎不穩的診斷具有重要意義，尤以動力性攝片更具價值，可早於MRI檢查發現椎節不穩。常規攝片亦有一定的參考意義。