普通外科/腹外疝

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普通外科學

凡是腹內臟器通過腹壁先天性或後天性缺損、或薄弱區向體表突出，在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。如臟器進入原有腹腔內間隙囊內，則稱腹內疝，不能為視診所見，例如小網膜孔疝、膈疝等。腹外疝遠較腹內疝多見，真正的腹外疝必須位於有腹膜壁層所組成的囊袋內，以別於內臟脫出，後者無腹膜壁層復蓋。

腹外疝是腹部外科最常見的疾病之一，並以突出的解剖部位命名，其中以腹股溝疝發生率最高，佔90％以上，股疝次之，佔5％左右，較常見的腹外疝還有切口疝、臍疝和白線疝。此外，尚有腰疝等罕見疝。

【病因】

其發生與該處腹壁強度降低和腹內壓增加兩大因素有關。

（一）腹壁強度減弱：屬於解剖結構原因，是疝發生的基礎，有先天性和後天性兩種情況。先天性的如腹膜鞘狀突未閉，腹內斜肌下緣高位，寬大的腹股溝（黑塞爾巴赫）三角，臍環閉鎖不全，腹壁白線缺損等，有些正常的解剖現象，如精索或子宮園韌帶穿過腹股溝管，股動靜脈穿過股管區，也可造成該處腹壁強度減弱。後天獲得性原因有手術切口、引流口癒合不良、外傷、炎症、感染、手術切斷腹壁神經，肥胖者過多的脂肪浸潤，老齡的肌肉退化萎縮，以及膠原代謝異常，致堅實的筋膜組織為疏鬆而有微孔的結締組織層或脂肪所代替的解剖方面原因。

（二）腹內壓增加：是一種誘發因素，原因很多，如慢性咳嗽（如吸煙者和老年人支氣管炎）、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困難（前列腺肥大、包莖）、嬰兒經常嚎哭、舉重、經常嘔吐、以及腹內腫瘤等。

【病理解剖】

典型的腹外疝由疝環、疝囊、疝內容物和疝被蓋四部分組成。

1．疝門：它是疝囊從腹腔突出的「口」多呈環形，亦稱疝環，亦即相當於腹壁薄弱或缺損處。各類疝多依疝門部位而命名，如腹股溝疝、股疝、臍疝等。

2．疝囊：疝囊是腹膜壁層經疝門而突出的囊袋結構，可分為囊頸、囊體、囊底三部。囊頸指疝囊與腹腔相連接的狹窄部，位置相當於疝門，由於腸內容物經常經此而進出，故常受摩擦而增厚。特別在老年患者，病史長，受佩用疝帶的軟壓墊壓迫，可使囊頸格外肥厚堅韌。囊體是疝囊的膨大部分。形成的囊腔是疝內容物留居之處。囊底指疝囊的頂端部分。

3．疝內容物：即指從腹腔突出而進入疝囊的臟器和組織。常見的內容多是活動度大的。以小腸占首位，其次是大網膜，其它有盲腸、闌尾、乙狀結腸、橫結腸、膀胱、卵巢、輸卵管、Meckel憩室等，但較少見。

4．疝被蓋：指疝囊以外的腹壁各層組織，通常由筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚組成，可因疝的部位尚有所增減。上述各層組織常因疝內容出入，留居而被擴大或受壓，以致萎縮、變薄。

【臨床病理類型】

按疝內容物的病理變化和臨床表現，腹外疝可分為下列類型，即按疝的內容物能否回納分可復性疝、難復性疝；按疝的內容物有無血循環障礙可分為嵌頓性疝、絞窄性疝。

1．可復性疝：凡疝內容很容易回入腹腔的，稱為可復性疝。一般說來，在腹外疝早期，腹內容物僅在病人站立、行走、奔跑、勞動以及咳嗽、排便等一時性腹內壓驟然升高時疝出；而在平臥時自然地或用手輕推即可回納入腹腔。有的腹股溝疝的疝囊位於腹股溝管內，腸內容物疝出時，視診還不能看到，稱為隱匿性疝，很易自然回納，也屬可復性疝。

2．難復性疝：疝內容物不能完全回入腹腔但並不引起嚴重症状的，稱為難復性疝。常因疝內容物（多數是大網膜，也有小腸）反覆疝出，表面受摩擦而損傷，與疝囊發生粘連所致；也有些病程冗長的巨型疝，疝門十分寬大，其周圍組織已萎縮變薄，或已消失成缺損，毫無抗力、大量疝內容物隨著重力下墜而久留在疝囊內、腹腔容積相應變小，無法再予容納，也可逐漸變成難復性疝。腹腔後位的臟器，在疝的形成過程中，可隨後腹膜壁層而被下牽，也滑經疝門，遂構成疝囊的一部分，稱為滑動性疝（圖2-15）。常見臟器右側為盲腸，左側為乙狀結腸與降結腸，前位是膀胱。由於滑動過程容易發生粘連，滑動性疝通常也屬難復性疝，滑動性疝的病理學特點是和疝囊相連的組織內含有供應盲腸等臟器的主要血管、損傷切斷後可使其失去活力。

臨床上滑動性疝絕大多數是男性，常見於50歲以上，無臨床特殊症状，多見於腹股溝，右側，患者肥胖，疝塊巨大，柔軟。部分內容多能複位，但不能全行回納，X線視灌腸可見疝囊內有腸段顯影。

滑動性疝

圖2-15滑動性疝

嵌頓性疝

圖2-16 嵌頓性疝

3．嵌頓性疝：疝內容物突然不能回納，發生疼痛等一系列症状者，稱為嵌頓性疝（圖2-16）。如嵌頓的內容為小腸，則產生急性腸梗阻症状。嵌頓性疝的主要病理特徵是腸腔受壓梗阻，但其供應的動靜脈血運尚未受阻。嵌頓性疝可造成嵌頓的近端與遠端腸袢內腔同時的完全性梗阻，所以屬於閉袢性腸梗阻，因而也叫嵌閉性疝。

腸管壁疝

圖2-17 腸管壁疝

逆行性嵌頓

圖2-18 逆行性嵌頓

需要提出的是，如果嵌頓的內容物僅為腸壁的一部分，系膜側腸壁及其系膜並未進入疝囊，稱為腸管壁疝，或稱瑞契（Richter）疝（圖2-17）。如嵌頓的內容物為美克爾憩室，則稱為里脫（Littre）疝。

4．絞窄性疝：嵌頓性疝、如不及時解除，致使疝內容物因被箱閉後使內容物發生血循環障礙甚至壞死者，稱為絞窄性疝。嵌頓和絞窄常多為一個腸段，但有時嵌頓的內容物為兩個以上腸袢使腸袢呈W形狀者稱逆性嵌頓性疝（圖2-18）。不僅在疝囊內的，而且在腹腔內的嵌頓腸管均可發生壞死。因此手術必需將全部嵌頓而發生病變的腸袢，拖出切口外作仔細檢查，以防遺漏。

臨床上，絞窄是嵌頓的進一步發展，是不能截然分開的兩個連續性階段。疝嵌頓或絞窄後有三大主要症状：①疝塊突然疝出腫大，伴有明顯疼痛，與往常不同，不能回納入腹腔；②疝塊堅實、變硬、有明顯壓痛，令患者咳嗽時疝塊無衝擊感也不像往常那樣呈膨脹性腫塊；③出現急性機械性腸梗阻症状：劇烈的陣發性腹痛，伴有嘔吐，排氣排便停止，腸鳴音亢進，稍晚時還出現腹脹。根據以上典型症状，診斷不難。但事實上，有報導稱：約有70％左右的嵌頓因診斷不及時而推遲1～8天，平均延誤手術92小時，特別是平時無典型可復性疝的病史者，據報導股疝以往無病史者，占病例一半。為了做到及時確診，對急腹症病例的最根本一條，必須詳盡地仔細檢查所有疝門處，首先是腹股溝區，特別對肥胖婦女，必須考慮股疝嵌頓的可能。如發現有堅硬腫塊，壓痛，局部溫度較對側為高，X線直立透視發現腫塊附近有多個液平面聚集，均有助於診斷。

雖然腹股溝疝較股疝常見，但後者發生嵌頓多出一倍。

兒童的疝，由於疝環組織一般比較柔軟，嵌頓後的絞窄的機會較小。