急診醫學/急性視力損害
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一、視乳頭水腫
（一）視乳頭水腫的發生 一般在顱內壓增高後1～5天後發生。但是在蛛網膜下腔出血的病例中，可以在出血後2～8h內出現視乳頭水腫。
（二）眼底表現 可分為四期，早期眼底改變為視盤充血，邊緣模糊和小血管擴張。發展到中晚期，視乳頭隆起並掩蓋生理凹陷，視盤周圍可見淺層出血，或伴有軟性滲出。有些病例黃斑水腫並有星芒狀滲出，視網膜向心性皺摺也可以出現。
自發性視盤靜脈搏動（81%正常眼有靜脈搏動）消失常提示顱內壓高於1.86kPa(190mmH2O)，但這不是絕對的法則，有時在顱內壓嚴重升高的病例，視盤靜脈搏動依然可見。到了末期，長期慢性水腫的視乳頭髮生神經膠質增生、血管旁白鞘和視神經萎縮。大約經過6～8個月，視神經全部萎縮。
（三）伴隨的眼部症状 ①一過性視力模糊，一般不超過1min；②復視，常由第Ⅵ腦神經受累所引起；③視野檢查發現生理盲點擴大和周邊視野向心性縮小；④有時發生相對性瞳孔傳入障礙。
（四）伴隨的神經系統症状 主要是頭痛，特點是早晨起床後或是在用力後加重。如果伴有噁心、嘔吐，則情況一般較重。
（五）治療 視乳頭水腫是神經眼科的急重症，應該立即與其他科會診，採取降顱壓等措施。
二、視神經病變
（一）感染原因所致的視神經病變 常見於全身性急性或慢性傳染病，如腦膜炎、流感、腮腺炎、結核等；也可以繼發於眼部和鼻竇的炎性病灶。臨床上表現為視乳頭炎或球後視神經炎。視野表現為中心暗點或向心性縮窄、相對瞳孔傳入障礙（relative afferent papil-lary defect）和色覺障礙。應針對病因治療。早期使用皮質激素及抗生素、血管擴張劑及維生素B族等藥物常有較好的療效。
（二）遺傳性視神經病變 如Laber視神經萎縮，多發生在10幾歲或20幾歲的男性，單眼視力突然下降，不久另一眼也經歷相似病程。其特徵性的視野改變為向周邊視野伸延的中心暗點。最常見的是中心暗點向鼻上象限擴展。多數病人眼底檢查有視乳頭炎的表現，晚期可發生視神經萎縮。目前尚無有效的治療方法。
（三）脫髓鞘疾病 例如多發性硬化所引起的視神經炎，可表現為球後視神經炎或視神經乳頭炎。臨床可出現相對瞳孔傳入障礙、色覺異常和中心暗點的視野改變。視誘發電位顯示潛伏期延長是多發性硬化視神經病變的典型眼征。治療上主要是與神經科醫生合作，全身應用皮質激素以縮短病程。醫學.全.在線.網.站.提供
（四）缺血性視神經病變
1．缺血性視乳頭病變 是由於營養視神經或其前段的小血管循環障礙所致，常起病突然，視力驟減，視野呈與生理盲點相連的束狀暗點或扇形缺損。缺損多見於鼻下象限，有時呈水平偏盲型。早期眼底檢查可見視乳頭輕度水腫、色淺，多局限於視乳頭某一象限，視盤及其近旁可有少量出血。本病應與視乳頭炎和Foster-Kennedy症候群相鑒別。治療主要是針對病因，並在急性期應用皮質激素、血管擴張劑和維生素B族。可以試用口服醋氮醯胺降低眼壓，改善視乳頭的灌注狀態。
2．暫時性缺血性發作（transient ischemic attacks）是指局部大腦或視網膜的缺血，一般持續時間少於24h，緩解後不留下任何神經科症状者稱為暫時性缺血性發作。病變多位於頸內動脈包括大腦與視網膜動脈在內的血管系統。其診斷要依賴於神經科的檢查。
（五）血管性病變 如頸動脈系統的血管瘤，一般是先天性的，多在40～50歲發病。一旦發生破裂後，如果存活下來，可以發生全盲或視野缺損。主要臨床症状是嚴重的頭痛，一經診斷，需及時手術治療。
（六）中毒性病變 由於環境與醫源性因素造成中毒性的視神經病變的例子已屢見不鮮。典型的例子如煙-酒精中毒性弱視（tobacco-alcohol amblyopia），其視神經病變是由於維生素B1缺乏所引起，而大量的煙或酒主要是與生理盲點相連的中心暗點。治療主要是戒煙酒，改善維生素缺乏狀況。有人認為應當注射維生素B12，但是也有意見不同的報告。
（七）腫瘤引起的急性視力減退 以鞍區「腫瘤卒中」為例，說明在臨床上類似球後視神經炎的病人要考慮到鞍區「腫瘤卒中」的可能。「卒中」可能是腫瘤增長時突破其包膜或鞍隔，或腫瘤破潰，出血和壞死，均可引起突發性的劇烈頭痛、嘔吐、視力劇減等「卒中」症状。鞍區「腫瘤卒中」的視野是視交叉受壓的典型變化，常有定位意義。但是鞍區「腫瘤卒中」時，常一眼或雙眼視力驟減，不能滿意地進行常規的視野檢查，這時應選用增大的試標（比如用20/1000甚或更大的試標）去尋找視野缺損的所在。另外眼肌麻痹可以是鞍區「腫瘤卒中」的首發症状，也可用「卒中」及視功能的症状同時發生。治療上應及時請神經外科會診，必要時手術常可挽回相當的視力。
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