巰甲丙脯酸腎損害

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轉換酶抑制劑(angiotension conversion enzyme inhibitor,ACEI)引起的腎損害是指由於應用轉換酶抑制劑而導致急性間質性腎炎腎病症候群腎功能損害。ACEI對大多數患者來說是安全、有效、可以耐受的,但有些患者因本身存在某些影響腎功能的潛在因素,如腎動脈狹窄腎動脈血栓形成孤立腎移植腎等,在使用ACEI後可出現急性腎衰腎小管間質病變等損害。

目錄

巰甲丙脯酸腎損害的病因

(一)發病原因

ACEI所致腎損害之原因與臨床醫生未能嚴格掌握用藥指征有關。患有腎動脈狹窄腎動脈血栓形成孤立腎以及使用ACEI劑量過大,均易增加腎損害的危險性。

(二)發病機制

ACEI引起腎損害的發病機制可能有以下幾個方面:

1.血流動力學的改變 腎內血管緊張素Ⅱ可影響腎血管緊張度,引起進球及出球小動脈收縮,導致腎血流量減少,保證循環血量及維持血壓。ACEI阻斷血管緊張素Ⅱ的形成,使其作用降低,與進球小動脈相比,出球小動脈阻力降低更為明顯,使腎小球血流量更為減少,導致腎小球濾過率下降腎功能損害。當腎動脈狹窄時,腎小球血流量降低,其腎小球濾過率依賴於出球小動脈的收縮來維持。當使用ACEI後,出球小動脈被擴張,腎小球濾過率急驟下降,引起急性腎功能衰竭

2.ACEI對近曲小管上皮細胞的直接毒性作用 可能與ACEI阻斷了近曲小管上皮細胞中某些關鍵酯酶的功能有關,或ACEI可能阻礙缺血細胞的恢復,加重缺血後再灌注的細胞損害,從而發生急性腎小管壞死

3.過敏因素及免疫調節功能紊亂 可能與藥物過敏後引起腎間質單核細胞淋巴細胞浸潤及某些細胞因子(如白介素-1、白介素-2腫瘤壞死因子-α)的釋放有關。

巰甲丙脯酸腎損害的症状

1.腎臟表現

(1)急性腎功能衰竭:輕者表現為偶然發現的腎功能減退,無症状性血肌酐升高,升高幅度>100µmol/L,內生肌酐清除率降低,腎小球濾過率可降低50%。在腎動脈狹窄的患者,特別是雙側腎動脈狹窄者,發生突然少尿無尿,短期內腎功能急驟惡化,可表現為急性腎功能衰竭。

(2)急性間質性腎炎臨床表現蛋白尿,一般小於2g/24h,腎性糖尿皮疹及血中嗜酸性粒細胞增多

(3)腎病症候群:表現為大量蛋白尿、低白蛋白血症,伴或不伴高脂血症浮腫,可有高血壓,腎活檢為膜性腎病

2.腎外表現 可有咳嗽高血鉀、尿鈉升高等。

本病診斷應具備以下條件:

1.臨床上有應用ACEI史。

2.短期內出現腎功能減退、蛋白尿或蛋白尿增加、腎性糖尿、尿鈉增加。

3.突然發生少尿或無尿,短期內腎功能急驟惡化,表現為急性腎功能衰竭、急性間質性腎炎或腎病症候群者應疑及本病。

巰甲丙脯酸腎損害的診斷

巰甲丙脯酸腎損害的檢查化驗

常規血尿化驗檢查可見蛋白尿糖尿、尿鈉增加,血尿素氮肌酐升高,內生肌酐清除率下降,腎小球濾過率降低,嗜酸性粒細胞增多等。

組織病理檢查:光鏡下可見腎小管上皮細胞變性壞死,腎間質炎細胞浸潤以單核、淋巴細胞為主,也有中性粒細胞嗜酸性粒細胞浸潤。部分患者有小球病變,多表現為膜性腎病免疫熒光可見IgGIgM和C3沉積。電鏡下,在腎小球毛細血管基膜上皮細胞有球形電子緻密物沉積。

巰甲丙脯酸腎損害的鑒別診斷

1.原發性膜性腎病 本病好發於40歲以上男性,以腎病症候群為多見。在用ACEI前必須排除有無潛在的膜性腎病,並根據停藥後反應來鑒別。ACEI所致者,停藥後可自行緩解。

2.急進性腎炎 本病全身症状較重,以嚴重的少尿無尿、迅速發展為尿毒症為突出表現。尿檢可見大量紅細胞或肉眼血尿,少量或中等量蛋白尿尿比重一般不低。腎活檢有50%以上的腎小球有新月體形成,可資鑒別。

3.氨基糖苷類抗生素所致的腎損害 本病患者有應用氨基糖苷類藥物的病史,在用藥5~7天後出現蛋白尿、血尿、管型尿腎功能損害。腎活檢見腎小球上皮細胞變性、空泡形成及壞死,間質炎細胞浸潤,腎小球基本正常。

巰甲丙脯酸腎損害的併發症

高血鉀和尿鈉瀦留

巰甲丙脯酸腎損害的預防和治療方法

1.嚴格掌握用藥指征 在用藥前明確有無危險因素存在,如腎動脈狹窄高血壓腎硬化腎動脈血栓形成,特別是嚴重的雙側腎動脈狹窄及孤立腎。若有上述情況,應慎用或禁用ACEI。

2.注意觀察及時停藥 在使用ACEI第1周中,應嚴密檢測腎功能並查尿常規及血鉀。一旦發現腎功能減退應及時停藥,並在短期內複查腎功能。通常停藥後可完全恢復。

3.積極治療急性腎衰

巰甲丙脯酸腎損害的西醫治療

(一)治療

多數研究報導卡托普利(巰甲丙脯酸)所致的蛋白尿,停止用藥即可以自行緩解。然而,Hoorntje等研究顯示1例病理類型為膜性腎病Ⅰ期的患者,停用藥物後10天內尿蛋白消失,而3個月後重複腎活檢證實腎臟病理損害並無改善。Stephen等研究報導的2例由卡托普利(巰甲丙脯酸)引起膜性腎病的病例,停止用藥後可以使蛋白尿部分緩解,然而隨後的1年中蛋白尿仍然有波動和複發的表現,8~12個月後重複腎活檢證實,上皮腎小球基底膜電子緻密物沉積仍然持續存在。因而,認為卡托普利(巰甲丙脯酸)引起的腎小球基底膜沉積是不可逆的,並可以導致持續性蛋白尿。一般不主張採用激素細胞毒性藥物治療。一旦發生急性腎衰應積極予以治療。少數用ACEI引起嚴重急性腎衰、持續少尿無尿超過3天、腎功能急驟惡化者,需緊急血透或腹透。

(二)預後

關於卡托普利所引起的腎損害預後存在爭議。一些作者認為蛋白尿只是短暫的過程,與進展性腎功能衰竭無關,而且有時不停藥蛋白尿也可以自行減少消失。Case等報導了81例因患高血壓病使用卡托普利的患者,6例在治療過程中出現蛋白尿,其中4例在繼續使用卡托普利治療的9個月中蛋白尿消退。另2例患者發生膜性腎病和腎病症候群,1例患者繼續使用卡托普利治療,蛋白尿仍然自行緩解,另一例患者則由於血肌酐水平升高而停用卡托普利,停藥之後蛋白尿消退,血肌酐恢復至治療前水平。生產廠家也報導少量的尿蛋白增加並不影響治療,有基礎腎臟病的患者,以卡托普利治療至少8個月,蛋白尿的發生率從2.4%降至0.7%。而另一些作者則認為,卡托普利治療所致的腎臟損害預後並不容樂觀,可以不伴有蛋白尿,甚至建議在進行卡托普利治療之前進行常規腎組織活檢。

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