家庭診療/膽道結石

跳轉到: 導航, 搜索

默克家庭診療手冊

肝膽疾病
- 膽囊疾病
  - 膽道結石
  - 急性膽囊炎
  - 慢性膽囊炎
  - 膽管腫瘤

默克家庭診療手冊目錄

膽石症是膽囊、膽管內晶體的集中沉澱，如結石位於膽囊，叫做膽囊石病。如結石位於膽總管，叫做膽總管石病。

膽石症在特定人群中的婦女最常見，如美國土著人。膽石形成的危險因素包括高齡、肥胖、西方飲食和遺傳素質。美國，20％超過65歲的人患有膽石病，但大多數無症状。每一年，大約超過50萬的人作外科手術取石，其中大多數因為出現症状而行手術。

多數膽石的主要成分是膽固醇，儘管部分是由鈣鹽構成。膽汁含有大量膽固醇，通常狀態下以液體形式存在，當膽汁中膽固醇過飽和時，膽固醇成為不溶性的，由膽汁中析出沉澱成石。

大多數膽石在膽囊內形成，大多數膽管結石系由膽囊移動而來。膽管內結石形成系由於膽汁流速變慢、淤滯而致，如膽管有狹窄或膽囊切除術後。

膽總管結石能導致嚴重的、危及生命的膽總管感染（膽管炎），胰腺炎或肝臟炎症。當膽道系統梗阻時，細菌繁殖迅速形成膽管炎症，細菌可擴散至血流引起身體其他部位感染。

症状

大多數膽石相當長時間內不引起任何症状，特別是結石位於膽囊時。少見情況下，大的結石可逐漸穿破膽囊壁進入小腸或大腸，引起腸道阻塞，叫做腸梗阻。更為典型的是，結石可通過膽囊進入膽管，也可通過這些管道進入小腸而不產生症状或者留存在膽管內，不阻礙膽流，不引起症状。

當結石部分或短暫地梗阻膽道時，病人出現疼痛，疼痛反覆發作，類似於絞痛。典型情況下，疼痛漸起，至高峰後漸漸回落，疼痛尖銳，有間歇，持續數小時。疼痛定位不同，最經常位於右上腹部，局部有壓痛，疼痛可擴散至右肩胛，常伴有噁心、嘔吐。合併感染時，病人有寒戰、發熱、黃疸。通常情況下，梗阻是暫時的不合併感染。膽總管梗阻引起的疼痛與膽囊梗阻引起的疼痛不易區別。

膽囊頸管的持續性梗阻引起膽囊發炎（急性膽囊炎），結石引起胰管梗阻引起胰腺發炎（胰腺炎），同樣引起黃疸、疼痛和可能的感染。有時，膽囊切除後間歇性疼痛轉變為持續性，這類疼痛可能系由膽總管結石引起。

消化不良和不能耐受脂肪飲食常被錯誤地歸於膽石症。消化性潰瘍、消化不良與膽石症一樣，同樣表現為嘔吐、飽脹感、噁心。進餐後右上腹痛可由膽石引起，但餐後消化不良是一般症状而不僅見於膽石症。

診斷

超聲波掃描是診斷膽囊結石最好的方法。膽囊造影也是有用的，膽囊造影術中，X線顯示口服造影劑的吸收排泄途徑，小腸的吸收、分泌入膽汁、貯存於膽囊，如果膽囊無功能，造影劑不會在膽囊中顯示，膽囊有功能，膽囊輪廓在造影劑襯比下可在X線中顯示。結合使用超聲波和膽囊造影術，可診斷98％的膽囊結石，但這些檢查在小部分無膽道結石的人中可有假陽性結果。

當病人有腹痛、黃疸、寒戰和發熱時，極有可能為膽總管結石。血液檢查通常顯示由膽道梗阻引起的肝功能異常。確定診斷需要其他檢查提供幫助，包括超聲波掃描、CT和不同的X線造影技術。超聲波和CT能顯示膽管是否擴張，但膽管梗阻可不伴膽管擴張，X線檢查能發現梗阻及確定是否由結石引起。

採用什麼樣的診斷性X線檢查取決於實際情況，如診斷十分肯定，多數醫生只選擇一種X線檢查。如診斷不十分肯定，超聲波檢查為首選。

治療

大多數膽囊內"靜止"型結石的患者（無症状者）不需要治療；伴有間歇性疼痛的患者，應盡量避免或減少脂肪攝入，由此可減少和預防疼痛發作的次數。

膽囊結石

如果膽囊內結石引起反覆疼痛，調整飲食也不能減少發作，醫生可建議作膽囊切除術。膽囊切除不會引起營養缺乏，手術後沒有飲食限制，手術死亡率約為0.1％～0.5％。手術中，醫生可查明膽總管內有無結石。

腹腔鏡膽囊切除術於1990年問世，以手術時間短給外科手術帶來革命性的變化，大約90％的膽囊切除現在由腹腔鏡完成。膽囊由經腹部小切口插入腹腔的管道進行切除，整個操作在一部置於腹腔內的攝影機（腹腔鏡）幫助下完成。

腹腔鏡膽囊切除術減少了術後不適，縮短住院天數，減少病假時間。過去十年間其他消除結石的方法包括用三甲基二丁醚溶解或用超聲波震蕩碎石（碎石術），更早一些的溶石療法用緩慢的膽酸療法（鵝脫氧膽酸和熊脫氧膽酸）。

膽管結石

膽管結石可引起一系列嚴重問題，因此，應採用外科手術或通過內鏡逆行胰膽管造影檢查（ERCP）取出結石。採用ERCP，內鏡（帶有外科附件的可彎曲可視性管道）經口插入，通過食管、胃進入小腸，經置入奧迪括約肌的小管注入造影劑。用一種叫括約肌切開術的方法，切開括約肌的肌肉，開口增大足以使堵塞膽管的結石通過並進入小腸。90％的病人ERCP檢查和括約肌切除手術是成功的，死亡率小於0.4％。3％～7％的病人出現併發症，較腹部手術安全性高。術後近期併發症包括出血、胰腺炎、膽管穿孔或感染，2％～6％的病人，膽管再次狹窄，結石複發。膽囊結石不能經ERCP取出。

60歲以下、已行ERCP和括約肌切開的病人，反覆發作膽管和膽囊問題者，應選擇性切除膽囊，否則，在今後數年內，它們有可能發生急性膽囊疾患。ERCP方法能去除大多數結石，如有結石殘留，這些殘石能隨後經已作永久性括約肌切開術的開口排出。任何殘存結石均能在經外科手術插入膽管中的引流管拔除之前用內鏡取出。

少見的膽道疾病

膽固醇可沉積於膽囊內壁。膽固醇沉積表現為小的黃色斑點。在紅色背景下高度反光（稱為草莓性膽囊）最終可形成息肉。偶爾引起疼痛，需要手術切除膽囊。

膽囊憩室，膽囊內膜的指狀突起，隨年齡增大而發生，可引起炎症，需要手術切除膽囊。