咬合關係錯亂

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牙齒咬合錯亂：上下牙齒的咬合關係常因頜骨骨折段移位而發生錯亂，這是頜骨骨折最明顯的症状，對診斷頜骨骨折有很重要的意義。上頜骨橫斷骨折，骨折段向下移位，使上頜後牙與下頜後牙發生早接觸，使前牙呈開牙合狀態。下頜骨骨折後，多因骨折段移位，出現牙齒的咬合關係錯亂。若無骨折段移位，則牙齒咬合無明顯錯亂。

咬合關係錯亂的原因

本病多為外傷所致，根據致傷原因，可分為火器性損傷和非火器性損傷兩大類。

咬合關係錯亂的診斷

一、臨床表現：

頜骨骨折和其他骨折相比，除了具有一些共同的臨床症状，如局部疼痛、腫脹、骨斷端異常動度或移位、功能障礙等，還具有其臨床特點，這是由頜骨的解剖生理結構所決定的。

1、骨折段移位：頜骨骨折後發生骨折段移位主要取決於有骨折類型、撞擊方向、肌肉牽拉和骨折段本身的重量。

上頜骨如發生橫斷骨折，骨折段常因重力而發生下垂移位。如撞擊方向是由前向後，骨折段可向後移位，使面中部凹陷;由下向上的撞擊，常造成嵌頓骨折。

下頜骨骨折段的移位，主要是因肌肉牽拉所致。頦孔部骨折時，前骨折段常因降頜肌群的牽拉而向下移位，後骨折段常因升頜肌群的牽拉而向上移位(圖10)。頦部的粉碎性骨折，中部骨折段由於頦舌肌、頦舌骨肌牽拉而向後移位。兩側骨折段由於下頜舌骨肌、舌骨舌肌的牽拉向中線移位，使下頜骨前部弓形變窄。這種骨折可引起舌後墜而發生呼吸困難，甚至發生窒息，應特別注意。髁狀突骨折，多因間接受力所致，可與頦部骨折同時發生，應注意檢查以免漏診。髁狀突骨折後，常因翼外肌的牽拉，向前內方移位，同時下頜升支因升頜肌群牽拉而向上移位，出現前牙不能閉合的狀態。如雙側髁狀突骨折，則前牙開牙合更明顯(圖11)。

圖10 頦孔部骨折後骨折段移位情況

圖11 髁狀突骨折後骨折段的移位

2、牙齒咬合錯亂：上下牙齒的咬合關係常因頜骨骨折段移位而發生錯亂，這是頜骨骨折最明顯的症状，對診斷頜骨骨折有很重要的意義。上頜骨橫斷骨折，骨折段向下移位，使上頜後牙與下頜後牙發生早接觸，使前牙呈開牙合狀態。下頜骨骨折後，多因骨折段移位，出現牙齒的咬合關係錯亂。若無骨折段移位，則牙齒咬合無明顯錯亂。

3、骨折段異常活動：上頜骨是不能活動的骨骼，如出現活動，則為骨折的徵象。下頜骨在正常情況下是通過關節作整體活動。出現分段的異常活動時，則表明存在骨折。

4、異常感覺：上頜骨骨折時，如有眶下神經受傷，眶下部、上唇和鼻部可出現麻木感。下頜骨骨折時，如伴發下牙槽神經損傷，同側下唇可出現麻木感。

5、張口受限：頜骨骨折後，可因疼痛、骨折段移位、咀嚼肌運動失調和反射性痙攣、顳下頜關節損傷等原因，使張口受限。特別是下頜骨骨折，對張口運動影響較大。

6.、影響呼吸和吞咽：頜骨骨折可因骨折段移位，影響呼吸和吞咽功能。

7、視覺障礙：上頜骨、顴骨骨折波及眶部，有眼球移位時，可出現復視。有動眼神經和肌肉損傷時，可出現眼球運動失常。

二、診斷：

診斷頜骨骨折首先應了解其傷因、直接受傷的部位和受傷的經過，然後再作檢查局部和全身體征，參考上述臨床特點，判明有無骨折、骨折的部位和類型。條件允許時，可進一步作X線檢查和CT檢查，詳細了解骨折線的部位、數目、方向及移位等情況。應當強調的是檢查應詳盡，不要遺漏對頜面部的多發傷和全身的多處傷的診斷，為制定完整的治療計劃提供充分的依據。

根據解剖結構上的薄弱環節，上頜骨骨折有三種經典類型(圖8)。第一型骨折(Lefort Ⅰ型骨折)其骨折線通過梨狀孔下緣、上頜竇下部，橫行到雙側上頜結節;第二型骨折(LeFort Ⅱ型骨折)的骨折線通過鼻骨、淚骨、眶底、顴骨下方，達到上頜骨後壁;第三型骨折(LeFort Ⅲ型骨折)的骨折線也通過鼻骨、淚骨，但橫過眶窩及顴骨上方，向後到上頜骨後壁，使上頜骨、顴骨與顱骨完全分離，因此又稱為顱面分離。下頜骨是頭部唯一能活動的骨骼，在解剖結構上也有它的薄弱部位，如正中頦部、頦孔部、下頜角部及髁狀突頸部，這些都是下頜骨骨折的好發部位(圖9)。下頜骨由於其突出的位置與解剖形態，是頜面部骨折中發生率最高的骨骼。

①正面觀　　　　　　　　　　　　②側面觀

圖8 上頜骨骨折三種類型

圖9 下頜骨骨折好發部位

咬合關係錯亂的鑒別診斷

牙齒咬合無力：牙周炎常表現為牙齦出血、口臭、溢膿、嚴重者牙齒鬆動，咬合無力和持續性鈍痛。早期自覺症状不明顯，患者常只有激發生性牙齦出血或口臭的表現，與齦炎症状相似。檢查時可見齦緣、齦乳頭和附著齦的腫脹、質鬆軟，呈深紅色或暗紅色，探診易出血。

牙齒擁擠錯位排列不齊：牙列擁擠臨床表現為牙齒擁擠錯位排列不齊，主要為牙量大於骨量，而至牙弓形態異常。臨床表現為牙齒擁擠錯位排列不齊，主要為牙量大於骨量，而至牙弓形態異常。

牙齒縫隙大：是因為牙發育不好或後天牙損害造成的牙間大縫隙，導致吃東西塞牙縫或影響牙齒美觀。一是換牙的時候，恆牙生長出現偏差，而導致長出來的時候不齊導致稀疏和縫隙較大。二是牙齦可能發育不好，牙齦是牙齒支撐的基礎，如果出現營養不良也會導致牙齒髮育不良的。

牙齒結構異常：指牙齒髮育期間,在牙基質形成或基質鈣化時,受到各種障礙造成牙齒髮育的不正常,並且在牙體組織上留下永久性的缺陷或痕迹.常見的有:牙釉質發育不全,牙本質發育不全,氟斑牙和四環素染色牙。

牙齒鬆動和脫落：是指受外力撞擊、牙周病牙齦萎縮、年老牙齦營養性萎縮等因素造成牙齒鬆動，嚴重後造成牙齒脫落。多數成年人都患有牙周病，大多數牙周病進展緩慢，始發時多為牙齦炎，除偶有刷牙出血外並無多少自覺症状，所以不引人注意。而牙齦炎發展到一定程度即為牙周炎，此時可出現嚴重口腔異味，牙周反覆膿腫，牙齒鬆動，牙縫越來越大，越來越稀疏，嚴重者牙齒脫落。患者若在此階段就診，醫生可以控制炎症惡化，但已破壞的牙周組織(包括牙齦萎縮)是不可逆的，很難完全恢復。