「猿手」畸形

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腓骨肌萎縮症後期手部出現骨間肌,大、小魚際肌萎縮,形成猿手畸形。腓骨肌萎縮症(peronial myoatrophy)又稱Charcot-Marie-Tooth病(CMT),是一組最常見的家族性周圍神經病,約佔全部遺傳性神經病的90%。本組疾病的共同特點為兒童或青少年發病,慢性進行性腓骨肌萎縮症状體征比較對稱,多數患者有家族史。由於以腓骨肌萎縮為主要臨床特徵,故又稱腓骨肌萎縮症(peroneal myoatrophy)。根據神經電生理,神經病理所見,將CMT分為Ⅰ型及Ⅱ型,CMTⅠ型稱肥大型(hypertrophic type),CMTⅡ型稱軸索型(neuronal type)。

目錄

「猿手」畸形的原因

(一)發病原因

本病主要是由於遺傳因素引起,CMT1型、CMT2型均為常染色體顯性遺傳方式,可有散發病例

①CMT1A致病基因定位於17p11.2-12,核基因編碼周圍神經髓鞘蛋白22(PMP22),PMP22基因重複突變導致過度表達,使PMP22蛋白增加;小部分病人因PMP22基因突變,產生異常PMP22蛋白而致病;

②CMT2型:CMT2A基因定位於染色體1p35-36,CMT2B定位於3q13-22,CMT2C定位於5q,CMT2D定位於7p14,CMT2E定位於8p21。CMT也有X-連鎖顯性(CMTX)染色體隱性(CMT4)方式。

(二)發病機制

1.遺傳方式

(1)CMTⅠ型:可呈常染色體顯性,隱性和X性連鎖顯性或隱性遺傳兩種方式。近年研究表明,CMTⅠ型又分為ⅠA型、ⅠB型及ⅠC型。CMTⅠA型最常見(56%~60%),由常染色體17P11.2-12上PMP-22基因突變所致。CMTⅠB型少見(30%),病理基因在Ⅰq21-23,與髓鞘蛋白P0(MPZ)基因突變有關。ⅠC型的病理基因至今不明。X連鎖的病理基因在Xq13-1。

(2)CMTⅡ型:遺傳方式有3種,通常為常染色體顯性、隱性及X性連鎖遺傳。本病常染色顯性病理基因在Ⅰp35-36。常隱及X連鎖病理基因不明。

2.病理改變

(1)CMTⅠ型:CMTⅠ型腓腸神經活檢結果是主要大、中等直徑纖維數量明顯減少,束內膠原增生。隨年齡增長,有髓鞘纖維密度進行性減少,脫髓鞘加重。由於返復節段性脫髓鞘及髓鞘再生過程增強,施萬細胞增生與神經內膜成分圍繞軸索形成同心圓樣「洋蔥球」狀結構。脊髓後索變性,其中薄束楔束明顯。

(2)CMTⅡ型:CMTⅡ型腓腸神經病理以軸索變性為主,脫髓鞘不顯著者,施萬細胞增生呈「洋蔥球」改變且很少見。

「猿手」畸形的診斷

臨床表現

常於兒童或青春期隱襲起病。男性多於女性,進展緩慢。多數病人肌萎縮肌無力從下肢遠端肌肉(腓骨肌、伸趾總肌和足部小肌肉)開始,逐漸向上發展,且對稱。少數病人也可從手部開始。肌萎縮常有明顯界限,下肢不超過大腿的下1/3部位,酷似「倒置的酒瓶」(稱「鶴腿」)。由於肌萎縮可出現弓形足、足下垂及馬蹄內翻畸形等,但肌力相對仍較好,與肌萎縮不成比例。上肢肌萎縮多從手部小肌肉開始,但通常不超過前臂下1/3部位。四肢腱反射減弱或消失,跟腱反射消失多見。可有四肢套式感覺障礙,同時伴有皮膚粗糙、肢端發涼、少汗或發紺自主神經功能障礙,偶見有視神經萎縮視網膜變性眼球震顫等改變。以上臨床表現常為典型CMTⅠ型病人。常染色體隱性遺傳病人可伴有共濟失調脊柱側凸等改變。

電生理檢查1/3的患者可見纖顫波和正銳波及動作電位時限延長,運動傳導速度顯著減慢,可低至10~20m/s,感覺傳導速度也減慢,以腓腸神經受累尤為突出。

Roussy-Lévy症候群是1926年由Roussy和Lévy首先報導,其臨床特點與Friedreich共濟失調和CMT相似,嬰兒期或出生後發病,首先累及下肢,表現為輕度遠端無力,以後逐漸影響上肢。感覺障礙以位置覺和震動覺損害較重,常伴明顯的感覺性共濟失調,而無小腦體征。四肢遠端肌萎縮,高足弓,脊柱後側凸畸形,腱反射消失。電生理檢查示神經傳導速度減慢。神經活檢病理符合脫髓鞘周圍神經病改變。本病呈良性發展,70歲仍可行走。

長期以來多將Roussy-Lévy症候群歸類於脊髓小腦變性疾病。近年來分子生物學研究顯示,本病與CMTⅠ型的基因缺陷完全相同,均位於17p11.2。結合電生理改變和周圍神經活檢病理特點,現已明確,Roussy-Lévy症候群應歸類於脫髓鞘型CMT,即CMTⅠ型。

CMTⅡ型與CMTⅠ型的遺傳特徵和臨床表現十分相似,但常染色體顯性遺傳的CMT2型發病年齡較晚,平均為25歲。與CMTⅠ型相比較,CMT2型的發病率低(約為CMTⅠ型的1/3),感覺症状相對較輕,上肢很少受累,無周圍神經粗大,弓形足少見,病情進展相對緩慢,且可有平台期。電生理檢查示運動傳導速度正常或僅有輕度減慢,多不低於38~40m/s。

診斷

遺傳性運動感覺周圍神經病的診斷主要依靠遺傳家族史、臨床特徵、神經電生理檢查和神經活檢。在條件具備的情況下,分子遺傳學分析也可以用於診斷。

發生在兒童或青少年的慢性運動感覺神經病應考慮有本病的可能,根據青少年隱襲起病,進行性下肢遠端肌萎縮,且有特殊的分布形式(以大腿下1/3為限,呈「鶴腿」),但肌力相對較好,腱反射常減弱或消失,套式感覺障礙等特點,診斷不難,有陽性家族史者可助確診。

CMT 1型和CMT 2型的診斷要點如下:

1、CMT 1型

①在10歲以內發病,慢性進展性病程,嚴重程度不同;周圍神經對稱性進行性變性導致肢體遠端肌無力和肌萎縮,自足和下肢開始,CX出現內翻馬蹄足和爪形足畸形,數月至數年波及手肌和前臂肌,伴遊或不伴感覺缺失;常伴脊柱側彎、垂足,呈跨閾步態;病程緩慢,病程長時期穩定;部分病人雖有基因突變,但不出現肌無力和肌萎縮,僅有弓形足或神經傳導速度減慢,甚至無臨床症状;

②檢查可見小腿和大腿下1/3肌萎縮,形似「鶴腿」,或倒立的香檳酒瓶狀,手肌萎縮變成爪形設,可波及前臂肌,受累肢體腱反射減低或消失;深淺感覺減退呈手套、襪子樣分布,伴自主神經功能障礙和營養障礙,約50%的病例可觸及神經變粗,腦神經通常不受累;

③運動NCV減慢為38m/s以下(正常50m/s);CSF蛋白正常或輕度增高;肌活檢可見神經源性肌萎縮,神經活檢顯示周圍神經脫髓鞘和Schwann細胞增生形成「洋蔥頭」樣結構。

2、CMT 2型

①發病晚,成年開始出現肌萎縮,症状及出現部位與CMT 1型相似,程度較輕;

②運動NCV正常或接近正常,CSF蛋白正常或輕度增高,神經活檢主要為軸突變性。

「猿手」畸形的鑒別診斷

拳狀手畸形是手部燒傷後出現的一系列畸形的嚴重扭曲或殘缺畸形:歪扭狀,拳狀殘缺狀。手功能喪失。手的背側皮膚較薄弱,故燒傷多較深,常和面部同時發生,或為全身多部位或大面積燒傷的一部分。治療上應高度重視早期治療,以力爭保存手功能。晚期治療視具體情況行組織移植術,爭取最大限度地恢復手的勞動功能

臨床表現

常於兒童或青春期隱襲起病。男性多於女性,進展緩慢。多數病人肌萎縮肌無力從下肢遠端肌肉(腓骨肌、伸趾總肌和足部小肌肉)開始,逐漸向上發展,且對稱。少數病人也可從手部開始。肌萎縮常有明顯界限,下肢不超過大腿的下1/3部位,酷似「倒置的酒瓶」(稱「鶴腿」)。由於肌萎縮可出現弓形足、足下垂及馬蹄內翻畸形等,但肌力相對仍較好,與肌萎縮不成比例。上肢肌萎縮多從手部小肌肉開始,但通常不超過前臂下1/3部位。四肢腱反射減弱或消失,跟腱反射消失多見。可有四肢套式感覺障礙,同時伴有皮膚粗糙、肢端發涼、少汗或發紺自主神經功能障礙,偶見有視神經萎縮視網膜變性眼球震顫等改變。以上臨床表現常為典型CMTⅠ型病人。常染色體隱性遺傳病人可伴有共濟失調脊柱側凸等改變。

電生理檢查1/3的患者可見纖顫波和正銳波及動作電位時限延長,運動傳導速度顯著減慢,可低至10~20m/s,感覺傳導速度也減慢,以腓腸神經受累尤為突出。

Roussy-Lévy症候群是1926年由Roussy和Lévy首先報導,其臨床特點與Friedreich共濟失調和CMT相似,嬰兒期或出生後發病,首先累及下肢,表現為輕度遠端無力,以後逐漸影響上肢。感覺障礙以位置覺和震動覺損害較重,常伴明顯的感覺性共濟失調,而無小腦體征。四肢遠端肌萎縮,高足弓,脊柱後側凸畸形,腱反射消失。電生理檢查示神經傳導速度減慢。神經活檢病理符合脫髓鞘周圍神經病改變。本病呈良性發展,70歲仍可行走。

長期以來多將Roussy-Lévy症候群歸類於脊髓小腦變性疾病。近年來分子生物學研究顯示,本病與CMTⅠ型的基因缺陷完全相同,均位於17p11.2。結合電生理改變和周圍神經活檢病理特點,現已明確,Roussy-Lévy症候群應歸類於脫髓鞘型CMT,即CMTⅠ型。

CMTⅡ型與CMTⅠ型的遺傳特徵和臨床表現十分相似,但常染色體顯性遺傳的CMT2型發病年齡較晚,平均為25歲。與CMTⅠ型相比較,CMT2型的發病率低(約為CMTⅠ型的1/3),感覺症状相對較輕,上肢很少受累,無周圍神經粗大,弓形足少見,病情進展相對緩慢,且可有平台期。電生理檢查示運動傳導速度正常或僅有輕度減慢,多不低於38~40m/s。

診斷

遺傳性運動感覺周圍神經病的診斷主要依靠遺傳家族史、臨床特徵、神經電生理檢查和神經活檢。在條件具備的情況下,分子遺傳學分析也可以用於診斷。

發生在兒童或青少年的慢性運動感覺神經病應考慮有本病的可能,根據青少年隱襲起病,進行性下肢遠端肌萎縮,且有特殊的分布形式(以大腿下1/3為限,呈「鶴腿」),但肌力相對較好,腱反射常減弱或消失,套式感覺障礙等特點,診斷不難,有陽性家族史者可助確診。

CMT 1型和CMT 2型的診斷要點如下:

1、CMT 1型

①在10歲以內發病,慢性進展性病程,嚴重程度不同;周圍神經對稱性進行性變性導致肢體遠端肌無力和肌萎縮,自足和下肢開始,CX出現內翻馬蹄足和爪形足畸形,數月至數年波及手肌和前臂肌,伴遊或不伴感覺缺失;常伴脊柱側彎、垂足,呈跨閾步態;病程緩慢,病程長時期穩定;部分病人雖有基因突變,但不出現肌無力和肌萎縮,僅有弓形足或神經傳導速度減慢,甚至無臨床症状;

②檢查可見小腿和大腿下1/3肌萎縮,形似「鶴腿」,或倒立的香檳酒瓶狀,手肌萎縮變成爪形設,可波及前臂肌,受累肢體腱反射減低或消失;深淺感覺減退呈手套、襪子樣分布,伴自主神經功能障礙和營養障礙,約50%的病例可觸及神經變粗,腦神經通常不受累;

③運動NCV減慢為38m/s以下(正常50m/s);CSF蛋白正常或輕度增高;肌活檢可見神經源性肌萎縮,神經活檢顯示周圍神經脫髓鞘和Schwann細胞增生形成「洋蔥頭」樣結構。

2、CMT 2型

①發病晚,成年開始出現肌萎縮,症状及出現部位與CMT 1型相似,程度較輕;

②運動NCV正常或接近正常,CSF蛋白正常或輕度增高,神經活檢主要為軸突變性。

「猿手」畸形的治療和預防方法

本病是一組遺傳性疾病,唯一有效的預防方法是進行產前的基因診斷。通過基因診斷確定先證者基因型,用胎兒絨毛羊水臍帶血分析胎兒基因型,確定產前診斷並終止妊娠。

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