骶骨處持續性疼痛
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骶骨骨折疼痛： 對外傷後主訴骶骨處持續性疼痛者，應詳細檢查。清晰地條狀壓痛大多因骨折所致，並可沿壓痛的走向來判定骨折線;傳導叩痛較腰椎骨折為輕，尤其是在站立位檢查時。
目錄 |
骶骨處持續性疼痛的原因
(一)發病原因
直接暴力及間接暴力均致此損傷。
(二)發病機制
與骨盆骨折伴發的骶骨骨折的發生機制與骨盆骨折一致，多因骨盆前後向同時受擠壓所致，請參閱骨盆骨折章節。此處僅對單發的骶骨骨折加以討論。
1.直接暴力 以從高處跌下、滑下或滾下時骶部著地為多見;其次為被重物擊中，或是因車輛等直接撞擊局部所致。
2.間接暴力 以從下方(骶尾椎遠端)向上傳導的暴力較多見，而暴力從上向下傳導的機會則甚少;亦可因韌帶牽拉引起撕脫骨折。
在多見的合併損傷中，多系骨盆骨折時所致，大多屬直接暴力引起;而骶骨骨折的並發傷主要涉及直腸、肛門。
骶骨處持續性疼痛的診斷
視受損程度不同，骶骨骨折的臨床症状差別較大，檢查時應注意以下幾點：
1.疼痛 對外傷後主訴骶骨處持續性疼痛者，應詳細檢查。清晰地條狀壓痛大多因骨折所致，並可沿壓痛的走向來判定骨折線;傳導叩痛較腰椎骨折為輕，尤其是在站立位檢查時。
2.懼坐 坐位時重力直接作用於骶尾處而引起疼痛，因此患者來就診時喜取站位，或是一側臀部就座。
3.皮下淤血 因骶骨淺在，深部損傷易顯露於皮下，因此在體檢時可發現骨折處的血腫、皮下淤血或皮膚挫傷、擦傷等。
4.肛門指診 肛門指診時可根據壓痛部位、骨折處移位及有無出血，推測骨折線走行、有無明顯錯位及是否為開放性骨折等(圖1)。
5.馬鞍區感覺障礙 波及骶孔的骨折可刺激骶神經支而出現馬鞍區感覺過敏、刺痛、麻木及感覺減退等各種異常現象。
6.其他 波及第1、2骶椎的骨折，可出現類似坐骨神經痛的症状(骶1、2神經構成坐骨神經的一部分)，包括感覺、運動及跟腱反射障礙等。合併骨盆骨折者，應注意全身情況，有無休克、脂肪栓塞等併發症，並注意有無合併直腸、膀胱損傷等。
7.骶骨骨折一般分為以下四型(圖2)。
(1)橫形骨折：橫形骨折可見於骶骨的各個平面，但以中、下段為多見，此處恰巧是骶髂關節的下緣(相當於骶4～5處)。當患者仰面摔倒時，骶椎著地，以致骶骨的下方易因直接撞擊暴力而折斷。其中多系裂縫骨折，裂縫長短不一，多由一側延伸至中部，亦可貫穿整個骶骨，少有錯位者。但如果暴力過猛，則可引起骶椎上部隨腰椎而向前移位，或是下部骨折片向前移位，並因骶管狹窄可引起骶神經損傷，以致出現馬鞍區症状。如果骶2、3神經受累時，則大小便功能可能出現障礙。有時遠端骨折片亦可受到肛提肌作用而向前移位，同樣可引起骶神經症状。本病最嚴重的併發症是直腸破裂、腦脊液漏及腹膜後血腫等。對橫形骨折的判定除CT檢查外，一般X線平片亦可顯示，尤以側位片較為清晰;此時應注意觀察骶骨前緣的形態，正常骶骨前緣光滑、平整、銳利，而在骨折時則出現前緣皮質中斷或皺褶、凸凹不平及重疊等異常所見。
(2)縱形骨折：縱形骨折較橫形骨折少見，均為強烈暴力所致，多與骨盆骨折同時發生，或是出現一側性骶髂關節分離。一般情況下，骨折線好發於側方骶孔處。因該處解剖結構較薄弱，其移位方向及程度與整個骨盆骨折相一致，因此，亦可將其視為骨盆骨折的一部分，而單獨發生者則較少見。因該處有骶神經支穿出，故神經症狀較多見。其局部及肢體症状視整個骨盆骨折的狀態而輕重不一。嚴重者傷側半個骨盆及同側下肢向上移位，並可能出現膀胱、直腸症状和腹膜後血腫。
(3)粉碎性骨折：多系直接暴力作用於局部而引起的星狀或不規則狀的粉碎性骨折，移位多不明顯，臨床上如不注意檢查，易漏診，並應注意觀察X線片。
(4)撕脫骨折：由於骶結節韌帶所致的骶骨側下緣附著點處撕脫骨折易漏診，應注意。
1.外傷史 注意外傷時骶部所處的位置及暴力方向，絕大多數患者在外傷後立即出現明顯的局部症状，常主訴臀部著地跌倒後即不敢坐下的特殊病史。
2.臨床表現 應仔細檢查，一般不難診斷。作者在邢台地震現場時曾遇到多例此種傷員，均經手指觸診擬診為骶骨骨折並可確定骨折線及骨折類型，例如橫形骨折、粉碎性骨折等，後均經X線片證實。因此，對此種損傷只要認真按常規進行觸診，大多可獲得及時診斷;同時應予以肛門指診以判定有無直腸損傷。
3.X線平片 同時拍攝正位及側位X線片，疑及骶髂關節受累者，應加拍斜位片。除觀察骨折線外，還需以此進行分型及決定治療。因該處腸內容物較多，拍片前應常規清潔灌腸。
4.CT及MRI檢查 CT檢查較X線平片更為清晰，尤其對判定骨折線及其移位方向較為理想;而對周圍軟組織的觀察，則以MRI檢查為清晰。
骶骨處持續性疼痛的鑒別診斷
應與下面的症状相鑒別診斷：
1.骶骨囊腫 骨囊腫為骨的瘤樣病變，又名孤立性骨囊腫、單純性骨囊腫(simplebonecyst)。囊壁為一層纖維包膜，囊內為黃色或褐色液體。
2.骶骨裂 骶骨裂是一種腰骶部骨骼發育異常，或先天性畸形，由於胚胎期脊椎管的閉合不全引起。第一、二骶椎在發育過程中，兩側椎弓的初發化骨不全，椎板未融合，但無脊髓膨出者，醫學上稱為隱性骶裂，又稱隱性脊柱裂。
視受損程度不同，骶骨骨折的臨床症状差別較大，檢查時應注意以下幾點：
1.疼痛 對外傷後主訴骶骨處持續性疼痛者，應詳細檢查。清晰地條狀壓痛大多因骨折所致，並可沿壓痛的走向來判定骨折線;傳導叩痛較腰椎骨折為輕，尤其是在站立位檢查時。
2.懼坐 坐位時重力直接作用於骶尾處而引起疼痛，因此患者來就診時喜取站位，或是一側臀部就座。
3.皮下淤血 因骶骨淺在，深部損傷易顯露於皮下，因此在體檢時可發現骨折處的血腫、皮下淤血或皮膚挫傷、擦傷等。
4.肛門指診 肛門指診時可根據壓痛部位、骨折處移位及有無出血，推測骨折線走行、有無明顯錯位及是否為開放性骨折等(圖1)。
5.馬鞍區感覺障礙 波及骶孔的骨折可刺激骶神經支而出現馬鞍區感覺過敏、刺痛、麻木及感覺減退等各種異常現象。
6.其他 波及第1、2骶椎的骨折，可出現類似坐骨神經痛的症状(骶1、2神經構成坐骨神經的一部分)，包括感覺、運動及跟腱反射障礙等。合併骨盆骨折者，應注意全身情況，有無休克、脂肪栓塞等併發症，並注意有無合併直腸、膀胱損傷等。
7.骶骨骨折一般分為以下四型(圖2)。
(1)橫形骨折：橫形骨折可見於骶骨的各個平面，但以中、下段為多見，此處恰巧是骶髂關節的下緣(相當於骶4～5處)。當患者仰面摔倒時，骶椎著地，以致骶骨的下方易因直接撞擊暴力而折斷。其中多系裂縫骨折，裂縫長短不一，多由一側延伸至中部，亦可貫穿整個骶骨，少有錯位者。但如果暴力過猛，則可引起骶椎上部隨腰椎而向前移位，或是下部骨折片向前移位，並因骶管狹窄可引起骶神經損傷，以致出現馬鞍區症状。如果骶2、3神經受累時，則大小便功能可能出現障礙。有時遠端骨折片亦可受到肛提肌作用而向前移位，同樣可引起骶神經症状。本病最嚴重的併發症是直腸破裂、腦脊液漏及腹膜後血腫等。對橫形骨折的判定除CT檢查外，一般X線平片亦可顯示，尤以側位片較為清晰;此時應注意觀察骶骨前緣的形態，正常骶骨前緣光滑、平整、銳利，而在骨折時則出現前緣皮質中斷或皺褶、凸凹不平及重疊等異常所見。
(2)縱形骨折：縱形骨折較橫形骨折少見，均為強烈暴力所致，多與骨盆骨折同時發生，或是出現一側性骶髂關節分離。一般情況下，骨折線好發於側方骶孔處。因該處解剖結構較薄弱，其移位方向及程度與整個骨盆骨折相一致，因此，亦可將其視為骨盆骨折的一部分，而單獨發生者則較少見。因該處有骶神經支穿出，故神經症狀較多見。其局部及肢體症状視整個骨盆骨折的狀態而輕重不一。嚴重者傷側半個骨盆及同側下肢向上移位，並可能出現膀胱、直腸症状和腹膜後血腫。
(3)粉碎性骨折：多系直接暴力作用於局部而引起的星狀或不規則狀的粉碎性骨折，移位多不明顯，臨床上如不注意檢查，易漏診，並應注意觀察X線片。
(4)撕脫骨折：由於骶結節韌帶所致的骶骨側下緣附著點處撕脫骨折易漏診，應注意。
1.外傷史 注意外傷時骶部所處的位置及暴力方向，絕大多數患者在外傷後立即出現明顯的局部症状，常主訴臀部著地跌倒後即不敢坐下的特殊病史。
2.臨床表現 應仔細檢查，一般不難診斷。作者在邢台地震現場時曾遇到多例此種傷員，均經手指觸診擬診為骶骨骨折並可確定骨折線及骨折類型，例如橫形骨折、粉碎性骨折等，後均經X線片證實。因此，對此種損傷只要認真按常規進行觸診，大多可獲得及時診斷;同時應予以肛門指診以判定有無直腸損傷。
3.X線平片 同時拍攝正位及側位X線片，疑及骶髂關節受累者，應加拍斜位片。除觀察骨折線外，還需以此進行分型及決定治療。因該處腸內容物較多，拍片前應常規清潔灌腸。
4.CT及MRI檢查 CT檢查較X線平片更為清晰，尤其對判定骨折線及其移位方向較為理想;而對周圍軟組織的觀察，則以MRI檢查為清晰。
骶骨處持續性疼痛的治療和預防方法
(一)治療
1.一般治療原則
(1)無移位者：臥木板床休息3～4周後上石膏短褲起床活動;坐位時，應墊以氣墊或海綿等，以保護局部、緩解壓力。
(2)輕度移位者：局部麻醉後通過肛門指診將其逐漸複位，2～3天後再重複1次，以維持對位。
(3)重度移位：局部麻醉後通過肛門指診先施以手法複位，若無法還納，或不能維持對位，可酌情行開放複位及內固定術。
(4)合併骨盆骨折者：應以骨盆骨折為主進行治療，包括臥床(蛙式臥位)、雙下肢脛骨結節牽引療法、開放複位及內固定術等。
(5)骶神經受壓者：可先行局部封閉療法，無效時，則需行手術減壓。
2.幾種特殊類型的骨折及其處理
(1)伴有骶髂關節分離的骶骨縱行骨折：此種類型骨折或單側骶髂關節分離通常是骨盆環的前、後部雙重骨折的一部分，為前、後向同時遭受強大的擠壓暴力或車禍所致。一般均伴有明顯移位，因此其治療較為複雜。除少數病例可行開放複位及內固定外，大多數病例按以下順序行非手術治療。
①牽引複位：即在移位側行股骨髁部骨牽引，按體重的1/13～1/7重量持續牽引5～10天。在牽引3～5天時應攝片觀察複位情況，並調節牽引重量及床腳抬高高度，以保持人體平衡為原則。
②骨盆兜帶懸吊牽引：當X線片顯示骨折(或脫位)完全複位後即用兜帶將骨盆懸吊，以使骨折靠攏。其牽引重量以使骨盆離開床面5～10cm距離為標準。
③石膏短褲固定：骨盆兜帶牽引5～7天，X線平片顯示分離的骨折端(或關節間隙)已恢復原位時，即可在石膏鐵架上行短褲石膏固定。
(2)骶骨上段橫形骨折：大多由直接暴力所致的骶骨高位橫形骨折，大多見於骶椎1～2和骶椎3～4處，其發生率在骶骨骨折中約佔5%左右，在骨盆骨折中約為2%。其發生機制大多見於軀幹及髖關節屈曲而膝關節伸直、雙側膕繩肌緊張、骨盆處於固定而不能向前旋轉時，如果骶骨上部被重物打擊，即可造成骶骨橫形骨折。如果骨折線經過骶1～2交界處，則骶1和腰椎同時向前移位，一般稱為「創傷性骶骨滑脫」，由於骨折移位及骶管狹窄而可引起骶神經損傷，以致馬鞍區感覺障礙和部分臀肌癱瘓;如骶2～3神經受損，則出現大小便功能障礙。此種病例常伴有腰椎橫突骨折(多為受傷時腰方肌劇烈收縮所致)，如腰5橫突骨折則說明髂腰韌帶斷裂。其他併發症包括腹膜後血腫、直腸破裂、皮膚挫傷壞死及腦脊液瘺等。
此種損傷的治療是依據骨折移位情況及骶神經是否受損而定，對伴發骶神經根損傷者，多需行手術治療，術中切除骶骨椎板以求獲得神經減壓。對移位明顯的骶椎骨折可考慮通過撬撥複位。非手術療法適用於無移位或是可以手法複位的輕度移位病例。
(3)骶骨下段橫形骨折：骶骨下段(骶4～5)的骨折大多由於直接暴力打擊或後仰跌倒坐於石塊、水泥板緣上所致。因為暴力通常來自後方，因此遠端骨折塊大多向前移位。
本型骨折的治療：
①無移位的骨折：只需取蛙式位臥床休息2～3周，必要時可採用封閉療法止痛或服用長效止痛劑。
②有移位骨折：一般在局部麻醉下按肛門指檢的方法，用食指將骨折塊輕輕向後推壓而使骨折端複位。對手法複位失敗者，可考慮行切開複位和克氏針內固定術。
(4)合併腰骶關節脫位的骶骨橫形骨折：此種損傷甚為少見，主要表現為腰5椎板及腰骶小關節骨折，腰5以上向前移位。骶骨橫形骨折可見於各個節段，上段橫形骨折伴有兩側骶髂關節韌帶損傷者，可引起骶骨上部鬆動並向前傾倒;骶3～4骨折如伴有明顯的向後凸成角時，則稱為極不穩定性損傷，饒書城稱之為「浮骶」(圖3)。
本型治療較困難，大多需開放複位及內固定術;可酌情選擇椎弓根釘技術+鋼絲固定結紮術。
(5)單純性腰骶關節脫位：此種損傷亦多因下腰段遭受來自後方的撞擊所致，且致傷暴力多較猛烈。此時除腰骶椎之間脫位(腰5椎體前移)外，大多伴有第5腰椎的關節突及椎弓根骨折;腰5～骶1椎節的椎間盤亦同時撕裂。此種情況稱為急性創傷性腰骶椎節滑脫，可伴有馬尾神經損傷。
本型損傷的治療應按「脊柱滑脫」施以手術療法，大多選用後路椎弓根螺釘固定+椎節間Cage內固定術。
(6)合併骶骨骨折的雙側骶髂關節脫位：本型損傷亦由於來自後方的直接強大暴力打擊所致，一般多伴有程度不同的骶骨骨折，甚至可有骨盆環斷裂。此時受累的骶骨整塊向前下方移位。在正位X線片上可見雙側髂骨升高而腰骶椎向下移位;對X線平片模糊不清難以判定者，CT檢查可清晰地顯示骶骨向前移位的方向及程度。
本型損傷輕者僅需臥床休息數天後(蛙式位)以石膏短褲固定即可;但對移位明顯且手法複位失敗者則需行開放複位及雙側骶髂關節融合術。
(二)預後
骶骨骨折的預後視損傷類型不同而差異甚大，單純性無移位的骶骨骨折預後均好，少有殘留後遺症者;但伴有內臟或神經損傷者，則易殘留後遺症，以局部殘留痛為多見。此外，伴有骶髂關節脫位及腰骶椎節脫位者，視治療情況而定。
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