骨科學/血管損傷的處理

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骨科學

四肢血管損傷
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- 血管損傷的處理

四肢血管損傷的治療目的，首先是通過及時止血，糾正休克，挽救傷員的生命；同時力爭恢復肢體血循環，完善處理好血管傷及其合併傷，以保全肢體，減少殘疾。

一、急救止血

四肢血管傷大多可用加壓包紮止血。對股動脈、膕動脈和肱動脈引起的大出血，不能用加壓包紮止血時，應立即使用止血帶。但應注意正確使用止血帶，掌握好止血帶使用的適應證、上止血帶的部位、時間和鬆緊度。若止血帶使用不當，可帶來嚴重併發症，以致肢體壞死、腎功能衰竭，甚至死亡。對無修復血管條件而需長途後送者，可先作初步清創、結紮血管斷端，縫合皮膚，不上止血帶，迅速後送到有修復血管條件的醫院處理。這樣可減少感染機會，防止出血和長時間使用止血帶的不良後果。

二、血管傷的清創術

及時完善的清創術，是預防感染和成功地修復組織的基礎。應爭取6～8小時內儘快地做好清創術，去除污染、異物、失活及壞死組織，以防感染。如清創不徹底，即使血管修復完善，亦可因傷口感染或組織壞死，使血管外露、感染、出血而導致失敗。對損傷的血管斷端，如為火器傷，因實際損傷比肉眼所見範圍大，應在肉眼觀察到損傷部位以外，再切除3毫米，以防修復後因清創不徹底造成血栓形成。

三、血管損傷的修復

四肢動脈損傷的修復，不論完全或大部分斷裂，或挫傷後栓塞，均以切除損傷部分，進行對端吻合效果為最好。如缺損過大，不能作對端吻合時，應採用自體靜脈移植修復，如四肢動脈銳器傷不超過周徑1/2，可作局部縫合。對大靜脈如髂外靜脈、股靜脈和膕靜脈傷，條件允許時應在修復動脈的同時，予以修復，以免血液迴流不足，肢體腫脹，肌肉壞死而最終導致截肢。

（一）血管部分損傷縫合術（圖3-169）

血管部分損傷縫合法

圖3-169 血管部分損傷縫合法

先用無創傷性動脈夾夾住血管損傷部分的兩端，以阻斷血流，用肝素溶液沖洗管腔，去除凝血塊，剪除血管裂口緣的外膜，然後用人發或6-0尼龍線將裂口作間斷或連續縫合，以橫行縫合為好。縫合時應注意防止縫合處狹窄和栓塞。

對火器性血管部分斷裂傷，因創傷範圍大，污染重，血管本身也要徹底清創，因此不可作局部縫合修補術，而應切除傷段動脈後作對端吻合術或自體靜脈移植術。

（二）血管對端吻合術（圖3-170）

血管對端吻合術

圖3-170 血管對端吻合術

傷口及血管作好清創後，用小動脈夾夾住損傷血管的兩斷端，剪除血管端的外膜，用肝素溶液（125毫克加於200毫升生理鹽水中），或用3%枸椽酸鈉溶液沖洗斷端血管腔去除血栓，並不時沖洗，防止血栓形成，保持血管濕潤，吻合前要做好估計，縫合處不可有張力，以免損壞組織或縫線崩斷，吻合時屈曲關節可減少張力。對腕部、踝部以上直徑大於2.5mm的血管，可採用三褥式或二褥式定點加連續縫合法，細小血管可用簡單間斷縫合法。

完成血管吻合術及止血後，應用健康的組織，最好是鄰近的肌肉復蓋，不可使血管外露，以防感染和疤痕包埋。對戰傷或感染危險較大的傷口，在血管縫合及用肌肉復蓋後，定點縫合或不縫合皮膚，保持引流，傷口留待延期縫合或植皮。

（三）自體靜脈移植術（圖3-171）

靜脈移植術

圖3-171 靜脈移植術

如動脈損傷缺損過多，須用靜脈移植，可取用健側股部大隱靜脈，注意移植時必須將靜脈倒置，以免靜脈瓣（向心開放）阻塞血流，不能向遠側通過，如用靜脈移植修復靜脈則不需將靜脈倒置。

（四）術後處理

手術成功只是完成了工作的一部分，如果不注意術後的恰當處理，還可能失敗。

1.應用石膏固定肢體關節於半屈曲位約4～5周，防止縫合處緊張。以後逐漸伸直關節，但不可操之過急，以免縫線崩開造成出血和動脈瘤等合併症。

2.體位　術後肢體放置在心臟平面，不可過高或過低，以免肢體供血不足或靜脈迴流不暢。

3.術後要注意防治感染　如有傷口感染，只要及時正確處理，如充分引流，使用適當抗菌藥物等，仍有可能保持血管修復的效果。

4.要注意術後出血　如血管修復不夠完善或感染壞死，可發生繼發出血，甚至大出血，必須嚴密觀察，及時處理，以免發生危險。

5.要密切注意肢體循環情況，如脈搏，皮膚顏色和溫度等，如有突然變化，肢體循環不良，多系血栓形成或局部血腫壓迫，應立即手術探查，恢復肢體血流。

6.抗凝藥物的使用　血管修復的成功與否，主要是認真細緻的操作和處理上的正確無誤，而不在於術後使用全身抗凝劑，一般情況下，不宜使用全身抗凝劑，用之反而增加出血危險，在進行血管吻合操作時，為了防止吻合血管發生凝血塊，局部使用抗凝劑。

四、血管痙攣的處理

應注意預防，如用溫熱鹽水濕紗布敷蓋創面，減少創傷、寒冷、乾燥及暴露的刺激，及時清除骨折及彈片壓迫等。

如已有血管痙攣，在開放傷血管已顯露時，最常用的有效方法是血管內液壓擴張法（圖3-172），即用皮下針頭將生理鹽水或肝素生理鹽水行血管內注入加壓擴張，對血管末端痙攣用液壓擴張或用紋式鉗伸入管腔，細心地擴張血管口（圖3-173）。


一段動脈或動脈吻合後痙攣，用小動脈夾夾住痙攣段兩頭，用皮內針頭穿入血管腔，用生理鹽水加壓擴張，然後鬆動脈夾。 (1)擴張前　(2)擴張後圖3-172 動脈解痙法(一)	動脈斷端痙攣，用小動脈夾夾住遠端（或近端），將平頭針置斷端內，夾住或捏住斷端，向痙攣段推入生理鹽水擴張。 (3)擴張前　(4)擴張後圖3-173 動脈解痙法(二)

在沒有傷口而疑有動脈痙攣者可試行奴夫卡因交感神經節阻滯；鹽酸罌粟鹼（0.03～0.1）口服或肌肉注射，此法往往效果不大，如無效應及早探查動脈。

如有血管栓塞並有痙攣，需切除傷段血管作對端吻合或自體靜脈移植修復。

五、血管結紮術

對四肢主要血管損傷都應爭取修復血管，恢復肢體循環，而不採用血管結紮術。四肢主要動脈結紮後截肢率很高，即使不發生肢體壞死，也往往因肢體缺血而造成不同程度的殘廢。

動脈結紮術的適應證如下：

（一）肢體組織損傷過於廣泛嚴重，不能修復血管或修復後也不能保存肢體時，應結紮血管和截肢。

（二）病情危重，有多處重要臟器傷，傷員不能耐受血管修復術，但對肢體主要動脈傷應儘可能爭取在傷員情況平穩後修復血管。

（三）缺乏必要的修復血管技術，或輸血血源不足，應作好清創，結紮動脈末端，迅速轉送有條件醫院爭取修復血管。

（四）次要動脈傷，如尺、橈動脈之一，或脛前、脛後動脈之一斷裂，另一根血管完好，可試行結紮損傷血管，但如肢體循環受影響仍應修復。

動脈結紮法：對較大血管要採用雙重結紮，其近側宜採用貫穿結紮法，以免滑脫，不全斷裂的動脈結紮後應予切斷，以免遠側動脈痙攣，不宜在有感染的傷口內結紮血管，以免繼發出血，應在稍高位較正常組織處結紮血管，對沒有損傷的伴行靜脈不應結紮。

六、深筋膜切開術

深筋膜切開術是處理四肢主要動脈傷的重要輔助治療措施，切開腫脹的小腿和前臂深筋膜減壓，可減少肢體壞死率。尤其在血管傷處理較晚及伴有小腿肌肉挫傷，局部腫脹嚴重者，形成筋膜間隙張力大，易發生肌肉壞死，甚至引起腎功能衰竭，更需及早作深筋膜切開術。血管戰傷多數應在初期手術時即進行深筋膜切開。小腿深筋膜切開可在小腿內側及外側分別作一縱形皮膚切口，將小腿各筋膜間隙均進行減壓，深筋膜切開要夠大，深筋膜切開後的創面，待腫脹消退後可作二期縫合或植皮。

七、合併傷的處理

四肢血管傷約有1/3合併骨折，合併骨折及神經傷的約有1/6，這些合併傷可增加截肢率和處理上的困難，骨折端可挫斷或壓迫血管，引起血管斷裂、栓塞、或痙攣。對骨折及神經等合併傷，應在修復血管的同時，作相應的處理，徹底清創後，先用內固定固定骨折，再處理血管傷，但對戰傷傷員，不論用髓內針或鋼板固定骨折均易發生感染。且骨折端骨膜剝離，循環受到嚴重影響，骨折處長期感染不愈，後果嚴重。因此，戰時火器性血管傷合併骨折時，在處理血管傷後大多採用石膏外固定或小重量平衡牽引保持骨折對位，適當屈曲關節，保持血管吻合處無張力。傷愈後如骨折處尚有較大畸形，可按閉合性骨折處理，不難糾正。四肢主要動脈傷，尤其是膕動脈傷合併閉合性骨折時，應在手術探查動脈時給予複位骨折，不可盲目對骨折進行閉合複位石膏固定，以免加重血管損傷和延誤處理。

八、晚期動脈傷及動脈傷後遺症的處理

晚期血管傷的後果為肢體缺血、假性動脈瘤及動靜脈瘺。如對急性血管傷採取積極修復措施，則可以避免發生上述問題。

急性四肢主要動脈傷未經修復或修復失敗，肢體未壞死但有缺血症狀，原斷裂動脈回縮，末端栓塞機化閉合。經一段時間由於側支循環建立，肢體循環可能有所好轉。動脈側支循環建立一般較差，靜脈側支循環建立較快，晚期動脈傷肢體無缺血症状者，可不處理；如肢體有嚴重缺血症状，應考慮作靜脈移植修復或作架橋術。術中應嚴密注意不可損傷側支循環，以免加劇症状，甚至引起肢體壞死。

由於血管外科的發展，對假性動脈瘤及動靜脈瘺的處理，可採用早期切除，修復血管的方法。火器傷待傷口癒合，組織柔軟即可手術，不必等待側支循環建立，手術切除假性動脈瘤或動靜脈瘺後作血管對端吻合或自體靜脈移植修復。

九、四肢血管傷的分級救治

（一）連、營急救

對四肢血管傷出血，用較多敷料或乾淨布類覆蓋傷口或充填傷口空腔，加壓包紮，大多可以止血，如不能控制，立即改用止血帶。上肢和小腿的動脈傷加壓包紮多可止血，只有對較大動脈傷，如膕動脈、股動脈等加壓包紮不能止血時，才使用止血帶。上止血帶的部位要有襯墊。上止血帶後應有明顯標記，並記錄時間，一般不要超過1～2小時，迅速後送，途中不要松放止血帶。如合併骨折應用夾板固定鄰近上下兩個關節，服止痛片，應用抗生素。主要動脈傷多有大出血，應儘快優先後送。

（二）團救護所的救治

1.如傷部敷料鬆散或出血，應調整及補充包紮。

2.解決出血及止血帶的問題：在有準備情況下取下止血帶，改用包紮止血後送；如不能止血應結紮出血血管，儘可能不要帶止血帶後送。

（三）師救護所和一線醫院的早期治療

1.傷員到達後，根據輕重緩急進行處理，優先搶救窒息、休克及其它緊急和影響生命的損傷。

2.糾正休克、輸血補液，作好清創術。

3.緊急處理血管傷，如血源和技術條件允許，緊急處理主要動脈如膕動脈以上及肱動脈以上的血管傷，做好清創術，修復血管後用肌肉覆蓋，不縫皮膚，充分引流，包紮固定，待情況平穩後迅速後送。如不具備修復血管條件，可在清創後結紮血管斷端，不帶止血帶，爭取迅速後送到二線或後方醫院修復血管。