骨科學/腰腿痛檢查及鑒別診斷
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（一）病史
1.年齡與性別：性別在腰痛中無明顯差異，年齡在腰痛的診斷中有一定意義。青壯年易患損傷性腰痛；對老年人的劇烈腰痛，應想到轉移腫瘤；兒童則以脊柱結核及脊柱畸形為多見。
2.職業：無特殊意義。
3.創傷史：損傷性腰痛患者可有明確的扭傷、摔傷史，也可無創傷史，且後者占相當的比例。
4.疼痛部位：疼痛有三種情況。
（1）局部痛：常反映病變所在。如一側骶髂勞損，疼痛多在骶髂關節處。
（2）轉移痛：骶髂關節感覺由骶1～2神經根支配，疼痛可轉移至臀部和股後部。
（3）肌肉痙攣痛：肌肉保護性痙攣及牽拉骨膜可引起疼痛。急性腰痛常有骶棘肌痙攣。
5.疼痛性質：應注意是銳痛還是鈍痛，與受傷有無關係；持續性疼痛多見於炎症、腫瘤等，間歇性或放射性痛多見於椎間盤突出症。
6.疼痛與活動、勞累、姿勢、體位、氣候與時間（日、夜）等關節：如系勞累引起的疼痛，臥床後即好轉；類風濕性關節炎患者常訴說陰雨寒冷時節症状加重；癌症引起的疼痛夜間加劇；椎管狹窄疾患者多伴有間歇性跛行。
7.過去治療情況：如為脊柱骨折、腰骶勞損、腰椎間盤突出症等，應查明曾作何治療，效果如何。
8.其它情況：有無胃腸系、泌尿系和婦科疾患等。
（二）一般檢查
一般檢查是診斷腰痛最重要的步驟，必須認真、確實。檢查時應將上衣及長褲脫掉，注意背部、髖部、腹部等遠隔部位的檢查。對某些不肯定的體征反覆檢查。例如對某些腰椎間盤突出症患者，往往經過幾次檢查才能明確病變性質和部位。對因疼痛不能活動的病人，不必過份強調系統檢查，否則不僅加重病人痛苦，也達不到預期目的。具體檢查方法及步驟如下。
1.步態：觀察患者步態，雙下肢活動是否對稱，有無跛行，可估計病人疼痛程度。
2.立位檢查
（1）觀察脊柱有無後凸、前凸、側彎畸形，背肌是否痙攣。後凸分兩種：弧形後凸亦稱圓背，見於椎體骨骺炎、姿勢性後凸、類風濕性脊柱炎等；角狀後凸見於脊柱結核、椎體壓縮性骨折等（圖3-185）。
（2）自主運動範圍：囑患者作腰部前屈、後伸、側彎及左右旋轉活動。腰椎間盤突出時，常出現一兩個方向的運動受限；而脊柱結核時，脊柱各方向的活動均受限制。
（3）拾物試驗：囑患者拾取一件放在地上的物品。腰椎有病變時，拾物須屈曲雙膝及髖關節而腰部挺直。脊柱結核患者多為陽性。
3.仰臥位檢查
（1）腹部觸診：注意有無腎下垂、腹膜後腫物、腰大肌寒性膿腫等。
（2）直腿抬高試驗：檢查者一手握病人足跖部，使踝關節背屈，另手保持膝關節於伸直位，將下肢抬高，一般能舉高70度左右。注意兩側對比。如一側明顯低於對側，即為陽性（圖3-186）。腰椎間盤突出症患者常有患側直腿抬高試驗陽性，疼痛可沿大腿後側放射到足趾。
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| 圖3-185 脊柱後凸的二種類型 | 圖3-186 直腿抬高足背屈試驗 |
（3）骨盆搖擺試驗：強屈髖膝二關節，使腰骶關節屈曲，作左右搖擺活動。搖擺時如肌肉有阻力和腰骶關節處疼痛，說明病變在腰骶部（圖3-187）。
（4）「4」字試驗：患側髖膝關節屈曲並外旋，將足外踝部置於另側伸直位的膝部，狀如「4」字。檢查者一手按住健側髂前上棘處，另一手將屈曲的膝部下壓。骶髂關節疾患時有疼痛（圖3-188）。
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| 圖3-187 骨盆搖擺試驗 | 圖3-188 「4」字試驗 |
（5）唧筒柄試驗：檢查者一手按患側肩部，穩定上身，另手扶患肢膝部，使屈肢屈髖屈膝，然後向下按壓膝部，強使髖關節屈曲內收。骶髂關節病變時該部位出現疼痛（圖3-189）。
（6）周圍神經檢查：根據病情需要，檢查下肢和會陰部的皮膚感覺、肌力、膝腱、跟腱反射和病理反射等。
4.俯臥位檢查
患者俯臥，除去枕頭，頭部偏向一側，兩上肢伸直平放於身體兩旁。
（1）壓痛點：局部壓痛部位大多為病變所在的部位。先以手掌，自頸椎至骶椎依次按壓，在有壓痛的部位，再以拇指仔細檢查，確定主要壓痛點的位置。同時注意疼痛的程度和範圍，是否放射及放射的部位。腰椎間盤突出症患者，壓痛點在棘旁約2cm處，且常伴有向下肢後外側的放射痛，可直達足跟或足趾。下腰部軟組織損傷時，疼痛也可向下肢放射，但範圍模糊，一般不超過膝關節。常見腰痛壓痛點如圖3-190所示。
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| 圖3-189 唧筒柄試驗 | 圖3-190 常見腰痛壓痛點 |
（2）股神經牽拉試驗：一側下肢伸直，使患側下肢向後過度伸展。在腰3～4椎間盤突出時，沿股神經有放射性痛，是為陽性（圖3-191）。應注意除外骶髂關節、股四頭肌及腰大肌膿腫等病變。
圖3-191 股神經牽拉試驗
（3）奴夫卡因試驗：在痛點注射0.5%～1%普魯卡因10～20毫升，若系肌肉、韌帶勞損，疼痛暫時消失，而骨髂病變或椎間盤突出症引起的腰痛則無效。
（三）影象檢查
1.平片檢查：脊柱各段的攝片一般包括前後位和側位，根據需要拍照左、右斜位片。平片檢查不能診斷腰部軟組織損傷和腰椎間盤突出症。因此一般軟組織損傷性腰痛患者不需常規拍攝X線片。對疑有骨性病變的患者，如骨折、結核、腫瘤、椎弓峽部不連與脊柱滑脫等，則應進行平片檢查。
2.體層攝影：體層攝影又稱斷層攝影，用以拍攝體內任何一層組織的影象。對椎體內較小的病變，平片不能確診時可用體層攝影。腰椎的矢狀面斷層片可較清楚地顯示椎管的矢狀徑，有助於椎管狹窄症的診斷。
3.脊髓造影：將造影劑注入脊髓蛛網膜下腔，通過X線透視與攝片觀察椎管內病變。造影劑有一定的刺激性，有時會給病人帶來難以忍受的痛苦，甚至引起馬尾神經損害，故須嚴格掌握適應證，慎重使用。一般用於診斷椎管內腫瘤、高位椎間盤突出和嚴重的椎管狹窄症等。
4.CT檢查：CT之全稱為電子計算機斷層掃描。CT是一種損傷較小而解析度高的檢查方法。因其能顯示脊柱的橫斷面，故可發現結核、腫瘤的早期病灶，並有助於腰椎管狹窄症和腰椎間盤突出症的診斷。
5.磁共振成象（MRI）檢查：磁共振成象是利用強磁場的作用，使體內氫原子核發生旋轉和定向排列，取消磁場後，這些氫原子回復到原來位置。這一過程經電腦處理，顯示出被檢查部位的組織影象。脊柱各層組織的影象不同：椎體皮質骨亮度低；松質骨內含脂肪及骨髓，亮度相對較高；髓核顯示中等亮度；纖維環圍繞髓核呈黑色圖；後縱韌帶和黃韌帶為纖維組織，呈黑色低亮度影象。硬膜外脂肪組織顯示高亮度的白色影像；硬膜囊、神經根、神經根鞘、馬尾神經等均為不同程度的低亮度結構；小關節因有滑液，故呈高亮度的線條狀。因此在脊柱的矢狀斷面上，可顯示各層組織的直接影像。
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