顱後窩血腫
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顱後窩血腫較為少見，由於後窩容量較小，為腦脊液經第四腦室流入蛛網膜下腔的孔道所在，並有重要生命中樞延髓位於其間，較易引起腦脊液循環受阻，顱內壓急驟升高而引起小腦扁桃體疝，小腦扁桃體或血腫可直接或間接壓迫延髓而出現中樞性呼吸、循環衰竭，因此病情多急而險惡，應及早行手術以清除血腫，搶救腦疝，挽救病人生命。
顱後窩血腫除在時間上有急性、亞急性和慢性血腫之分，在部位上也有硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、小腦內血腫及多發性血腫四種。通常因為出血來源和速度不同，腦損傷程度輕重各異，故臨床表現亦有差別。急性血腫系指傷後3天內即出現顱內壓增高、小腦和(或)腦幹受壓症状者;亞急性血腫為傷後4～21天出現症状者;慢性血腫則為22天以上出現症状者。
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顱後窩血腫的病因
(一)發病原因
顱後窩血腫中以硬腦膜外血腫最多見，常因枕骨骨折損傷靜脈竇或導靜脈而致，臨床上以亞急性表現者為多。硬腦膜下血腫較少見，小腦內血腫罕見，多因小腦半球挫裂傷所致，常合併硬腦膜下血腫，預後不良。多發性血腫，以顱後窩血腫同時伴有幕上額、顳部對沖性腦挫裂傷、硬腦膜下和(或)腦內血腫較多。
(二)發病機制
顱後窩血腫主要見於枕部著力傷，常因枕骨骨折損傷靜脈竇或導靜脈而致，以硬腦膜外血腫多見，血腫多位於骨折側，少數可越過中線累及對側，亦有的可向幕上發展，形成騎跨性硬腦膜外血腫，當小腦皮質血管或小腦表面注入橫竇的導靜脈撕裂時，可形成硬腦膜下血腫，發病急驟，更易形成腦疝。
硬腦膜下血腫常伴有小腦、腦幹損傷，出血主要源於小腦皮質血管或靜脈竇及其導靜脈撕破，多為單側，病程發展急驟，預後較硬腦膜外血腫差。顱後窩血腫可直接或間接壓迫腦脊液循環通路使顱內壓升高而形成腦疝，或直接壓迫腦幹，從而使病人呼吸，循環衰竭，危及病人生命。顱後窩血腫多因枕部著力的衝擊傷而致，在對沖部位額極額底，顳極與顳底等部位易發生對沖性腦挫裂傷及硬腦膜下血腫或腦內血腫。
顱後窩血腫的症状
1.多見於枕部著力傷 著力點處皮膚挫裂傷或形成頭皮血腫，數小時後可發現枕下部或乳突部皮下淤血(Battle征)。
2.急性顱內壓增高 頭痛劇烈，噴射性嘔吐，煩躁不安，Cushing反應，出現呼吸深慢、脈搏變慢，血壓升高等，亞急性及慢性者，可有視盤水腫。
3.意識障礙 傷後意識障礙時間較長，程度可逐漸加重。或有中間清醒期後繼續昏迷。
4.局灶性神經系統體征 小腦受累可出現眼球震顫、共濟失調、傷側肌張力減低等;腦幹受累可出現交叉癱瘓，錐體束征，去皮質強直等。
6.腦疝征 生命體征紊亂，呼吸驟停可較早發生。瞳孔可兩側大小不等，伴小腦幕切跡疝時可有瞳孔散大、對光反射消失等。
有枕部著力的外傷史，有頸項強直、強迫頭位，Battle征，頭痛劇烈嘔吐等臨床表現時，即懷疑可能有顱後窩血腫存在。由於此類血腫缺乏特有的臨床徵象，除了進行性顱內高壓症状之外，多無明顯的神經系統定位體征，故早期診斷有一定困難，可拍攝X線額枕前後位(Towne氏位)平片，80%以上可見枕骨骨折和(或)骨縫分離，進一步需行CT掃描予以確診，可顯示高密度血腫影像，必要時需行MRI檢查。
顱後窩血腫的診斷
顱後窩血腫的檢查化驗
3.MRI掃描 CT掃描因顱後窩骨性偽影可影響病變顯示，需MRI檢查，符合血腫MRI各期表現。
顱後窩血腫的鑒別診斷
CT掃描可鑒別血腫的部位、性質、第四腦室和腦幹受壓情況、幕上病變等。
顱後窩血腫的併發症
除一般顱腦損傷與開顱術後常易發生的併發症外，尤應注意對呼吸道的管理。
顱後窩血腫的西醫治療
(一)治療
診斷一旦明確或高度懷疑顱後窩血腫並造成急性腦受壓症状者，應立即進行手術清除血腫或鑽孔探查術，特別是呼吸表現有抑制情況時，切勿遲疑、觀望。
1.單側顱後窩探查術 病人采側臥位，患側居上，為防止呼吸驟停，多選用氣管內插管全身麻醉。在枕外粗隆至乳突後緣連線中外1/3處，作縱行切口，切開時應避免損傷枕大神經，但枕動脈往往橫過切口中段，須予結紮剪斷。將肌肉自枕骨上分離，牽向側方暴露骨折線，然後在骨折線附近鑽孔探查，確認血腫後擴大骨窗清除血腫。如屬幕上下騎跨型硬膜外血腫，即需向幕上擴大骨窗徹底清除之;若系硬膜下和(或)小腦內血腫，則應切開硬膜清除血腫和挫碎的腦組織。如果血腫排除後顱內壓仍不能滿意緩解時需行枕下減壓術。同時，應行腦室穿刺，並考慮到多發性血腫的可能，尤其是幕上額、顳前端的對沖傷部位，不可疏漏。
2.雙側顱後窩探查術 用於累及雙側的顱後窩血腫，麻醉與體位同上。手術經枕後頸中線切開，上起枕外粗隆、下至頸4棘突，如能嚴格沿項中線項韌帶剖入則切口出血甚少。將枕下肌肉白骨面向兩側剝離，於兒童甚易分離，但在成年人常須切斷枕肌在項上、下線的附麗緣，始能充分顯露顱後窩。先行雙側鑽孔，再用咬骨鉗咬除兩側枕骨鱗部至適當大小以便探查，或Y形切開硬腦膜探查硬膜下和(或)小腦內血腫。若清除血腫後顱內壓仍高時，應切除枕骨大孔後緣及環椎後弓，敞開硬腦膜，行枕下減壓術。必要時腦室穿刺引流並對疑有多發血腫處探查。
(二)預後
早期手術清除血腫可取得較好結果，如發展至小腦扁桃體疝，導致中樞性呼吸、循環衰竭，病情較為險惡，病死率高達15%～25%。預後也與腦挫裂傷的程度有關。
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