預防醫學/確定病因和疾病因果關係的標準
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病因推斷不能單憑經驗主義的武斷，也不是憑空作「邏輯」遊戲，而需有豐富的流行病學研究資料，有時亦需參考臨床、病理及基礎學科研究的結果，進行科學的概括、分析和判斷。一般採用下列幾個標準來衡量：
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一、聯繫強度（strength of association）
聯繫強度常以相對危險度（RR）或比值比（OR）來表示。相對危險度越大，該聯繫有因果關係的可能性亦越大。吸煙與肺癌的聯繫強度遠遠大於吸煙與冠心病的聯繫，前者的相對危險度為9～10倍；而後者僅約2倍。吸煙與其他任何一種疾病之間的聯繫沒有象吸煙與肺癌那麼顯著；而肺癌與任何一種環境因素之間的聯繫又沒有象肺癌與吸煙那麼顯著，說明吸煙與肺癌兩者的聯繫特別顯著。假如調查設計與分析都正確，且其相對危險度高於3～4倍時，按一般經驗是很難用混雜或偏倚來解釋的，即兩者之間存在因果聯繫。
二、聯繫的一致性（consistancy of association）
某種疾病在人群、時間、空間的分布與研究因素在三間中的分布相一致，提示兩者可能有因果聯繫。例如人群中肺癌死亡率的上升與市場上煙草及紙煙的消耗量上升相一致。如果兩者的分布有分歧、或顛倒就削弱甚至否定因果聯繫的假設。其次，某種疾病與某種因素之間的聯繫，在不同地區、由不同的作者進行研究均能獲得同樣或類似的結果，這是非常有意義的，亦是病因推斷中一個很重要的標準。例如吸煙與肺癌的聯繫，已進行30餘次病例對照研究和7次以上的定群研究，雖然各次調查由不同作者，在不同的地區，採用不同的研究方法，但其結論均認為吸煙與肺癌有聯繫，不可能在這麼多次調查中其聯繫的成立均是由某種偏倚所造成的。當一種聯繫在另一地區調查時，因未獲得相同的結果而不能輕易給以否定，應作進一步調查與分析。例如Pott在倫敦觀察到在煙囪里掃煙灰的工人與患陰囊皮膚癌有聯繫，但在英國的利茲（Leeds）不能獲得類似的結果，經進一步調查發現兩地區燃料的化學成分及燃燒情況不完全相同，其獲得結論不一致也是可以解釋的。
三、聯繫的時間順序（time sequence of association）
從時間順序來說總是「因先於果」不能逆轉，此為因果聯繫中的一個必要條件。急性疾病比較容易判斷，例如食物中毒，因食用被細菌或毒素污染的食物後而發病。但有時因與果的時間先後不明顯，如潛伏期很長的疾病（如腫瘤、心血管疾病等），在發病前暴露於危險因素不能一一說出，且也不能肯定其與疾病的關係。例如現況調查及病例對照研究時，發現高血壓的患者血液中往往伴有較高水平的膽固醇。其「因」與「果」在同一時間測得，故孰是因孰是果往往難以肯定。定群研究方法能確定時間的先後，故能判斷因果聯繫。雖然「因」先於「果」是絕對必需的，但僅僅時間先後一項對因果聯繫來說是一個薄弱的證據。在先者也並不一定是後者之因，例如「蛙鳴而燕至」雖然年年如此，但蛙鳴永遠也不能成為燕至之因，此兩者是虛假聯繫。
四、劑量-反應聯繫（dose-responserelationship）
當研究因素可以定量或能分級時，該因素量的變化能影響人群發病率的變動，此兩者存在因果聯繫的可能性較大。例如肺癌死亡率隨著每天吸煙支數的增加而上升，此結果比吸煙者的死亡率高於不吸煙者的簡單結論又增添更大的說服力。如果吸煙少者死亡率高，而吸煙多者死亡率低，那就大大地削弱了兩者之間的聯繫。從Doll和Hill調查吸煙與肺癌關係的資料可見（表32-1），肺癌患者與對照組吸煙人數的比例以及比值比（OR），其聯繫存在內部的一致性。此表又顯示肺癌患者與吸煙量之間有一個逐步遞增現象，即均朝著同一方向聯繫。資料又顯示，肺癌組比對照組開始吸煙的年齡早，中途戒煙者的比例少。這些資料均無矛盾，而是相互一致，更有力地提示吸煙與肺癌之間的聯繫似有一定的生物學意義。
表32-1 肺癌患者與對照組吸煙情況的比較
| 組別 | 不吸煙組人數 | 發病前的十年內吸煙組人數 | ||||
| ＜5支 | 5～14支 | 15～24支 | 25～49支 | ＞50支 | ||
| 1,357個男性患肺癌者 | 7 | 55 | 489 | 475 | 293 | 38 |
| 1,357個男性對照（患者其他病者） | 61 | 129 | 570 | 431 | 154 | 12 |
| 上二項比例 | 1:9 | 1:2 | 1:1 | 1:1 | 1:0.5 | 1:0.3 |
| 各組與不吸煙之「對角乘積比」 | 1 | 55×61/7×129=3.7 | 489×61/7×570=7.5 | 475×61/7×431=9.6 | 293×61/7×154=16.6 | 38×61/7×12=27.6 |
五、聯繫特異性（specificity of association）
某種疾病僅與某務虛因素有聯繫而與其他因素無關，這種聯繫是特異的。例如傳染病與其病原體之間的聯繫是特異的。孕婦在孕早期感染風疹病毒，其分娩的新生兒常用先天性白內障。早年這類報告較多，但均未證明孕婦患風疹是胎兒畸形之因，後又發現僅在妊娠初二個月內感染風疹病毒才能導致胎兒發生這類畸形，這個特異性就大大地加強了兩者的因果聯繫。由一種因素引起多種疾病、或由多種因素導致一種疾病的情況下，其聯繫的特異性往往不明顯。
聯繫的特異性常常與聯繫強度有關。例如吸煙與肺癌的相對危險度為12.9，而吸煙與其他疾病的相對危險度均在2以下。總之一個具有特異性的聯繫，能使病因假設更易被人們所接受，若特異性不明顯也不能立即否定因果關係的存在，應將問題的各方面再作進一步調查，可能找到某些特殊因素。
六、聯繫合理性（coherence of association）
某因素與某疾病之間存在因果聯繫，並可用生物學知識來加以解釋，即言之有理。吸煙與肺癌聯繫的生物學解釋至今尚未完全搞清，但有些事實已為人知，例如吸煙者支氣管上皮組織有病理變化，發現吸煙與支氣管上皮細胞的鱗狀化有聯繫，進而又發現與支氣管上皮細胞的鱗狀癌變有關，而與肺部的腺癌無關，這些事實與病理學的發現相吻合。近來對肺癌因素的研究集中在能使多環芳烴進行代謝的酶 芳烴羥化酶AHH（arylhydrocarbon hydroxylase）方面，此酶能從肺臟的世噬細胞及淋巴細胞中分離到。多環芳烴經過此酶的作用轉變為有致癌作用的產物。其存在和量的多少是細胞對多環芳烴敏感性的主要決定因素。此酶的活性力在各個個體間差異較大，且與遺傳亦有關，故吸煙人發生肺癌的危險性大小不一。亦有報導在香煙的煙霧及焦油里證實有苯並（a）芘、砷、一氧化碳等化學致癌物。亦有作者用犬作試驗，採用氣管插管法使犬吸入捲煙的煙霧，其後引起支氣管原位癌或癌前病變。以上各種資料均闡明吸煙是導致肺癌的一個主要病因，言之有理。
綜上述，病因探索程序大致如圖32-2所示。
圖32-2 聯繫與因果關係圖
在研究因果聯繫時，首先要注意資料的質量和數量上有無偏倚；樣本是否有代表性，是否夠大；觀察組與對照組必須具有可比性。應盡量控制混雜因素的干擾，防止產生人為的虛假聯繫及間接聯繫。因果聯繫是以成組的人群作為研究對象，個別材料不能作為下結論的依據。與主觀相逆的陰性結果不可忽視，應進一步調查研究。實驗室陽性結果能大大進加強分析的論證。陰性結果不能作為否定流行病學調查結果的證據。不可把動物試驗的結果外推及人，但動物試驗結果對進一步深入研究有極大的啟發和推動作用。因果聯繫的建立必須通過實踐，多方面的檢驗與驗證。
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