胸外科學/急性膿胸

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胸外科學

膿胸
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胸外科學目錄

一、病因

急性膿胸主要是由於胸膜腔的繼發性感染所致。常見的原因有以下幾種：

（一）肺部感染：約50％的急性膿胸繼發於肺部炎性病變之後。肺膿腫可直接侵及胸膜或破潰產生急性膿胸。

（二）鄰近組織化膿性病灶：縱隔膿腫、膈下膿腫或肝膿腫，致病菌經淋巴組織或直接穿破侵入胸膜腔，可形成單側或雙側膿胸。

（三）胸部手術：術後膿胸多與支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺合併發生。有較少一部分是由於術中污染或術後切口感染穿入胸腔所致。

（四）胸部創傷：胸部穿透傷後，由於彈片、衣服碎屑等異物可將致病菌帶入胸膜腔，加之常有血胸，易形成化膿性感染。

（五）敗血症或膿毒血症：細菌可經血循環到達胸腔產生膿胸，此類多見於嬰幼兒或體弱的病人。

（六）其他：如自發性氣胸、或其他原因所致的胸腔積液，經反覆穿刺或引流後並發感染；自發性食管破裂，縱隔畸胎瘤感染，穿入胸腔均可形成膿胸。

二、病理生理

胸膜腔感染細菌後，首先引起臟層和壁層胸膜充血、水腫、滲出，失去光澤及潤滑性。滲出液中含多形核中性白細胞及纖維蛋白，初期為稀薄清液，逐漸因纖維蛋白增多，膿細胞形成外觀混濁，終成膿液其量增加增快，使肺部受壓發生萎陷，並將縱隔推向對側，造成呼吸循環機能紊亂。如有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺則可形成張力性膿氣胸，對呼吸循環功能的影響更為明顯。同時纖維蛋白沉著於臟、壁層胸膜表面，形成纖維膜，初期質軟而脆，隨著膿液變稠，纖維膜逐漸機化，增厚、韌性增強，形成纖維板、固定並壓迫肺組織，使肺膨脹受限。

胸膜腔感染廣泛、面積擴大，發展累及整個胸膜則為全膿胸。若感染較為局限或引流不完全，周圍形成粘連，使膿液局限於一定範圍，即形成局限性或包裹性膿胸，常見部位在肺葉間、膈肌上方、胸膜腔後外側部及縱隔面等部位的某一處或多處。它對肺組織和縱隔的推壓不象全膿胸那樣嚴重，呼吸循環功能影響亦較全膿胸為輕。

在廣泛使用抗菌素以前，膿胸的致病菌多為肺炎球菌及鏈球菌，以後則以金黃色葡萄球菌為主，2歲以下的幼兒膿胸屬此類感染者達92%。合併支氣管胸膜瘺者，其膿胸多有混合感染，如厭氧菌感染，呈腐敗膿性，膿液含壞死組織，具有惡臭氣味。肺結核累及胸膜或有空洞破潰，可形成結核性膿胸。

三、臨床表現及診斷

患者常有胸痛、發熱、呼吸急促、脈快、周身不適、食欲不振等症状，如為肺炎後急性膿胸，多有肺炎後1～2周出現胸痛、持續高燒的病史。查體可見發熱面容，有時不能平臥，患側胸部語顫減弱，叩診呈濁音並有叩擊痛，聽診呼吸音減弱或消失。白細胞計數增高，中性粒細胞增至80%以上，有核左移。胸部X線檢查因胸膜腔積液的量和部位不同表現各異。少量胸腔積液可見肋膈竇消失的模糊陰影；積液量多時可見肺組織受壓萎陷，積液呈外高內低的弧形陰影；大量積液使患側胸部呈一片均勻模糊陰影，縱隔向健側移位；膿液局限於肺葉間，或位於肺與縱隔、橫膈或胸壁之間時，局限性陰影不隨體位改變而變動，邊緣光滑，有時與肺不張不易鑒別。有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺者可見氣液平面。

超聲波檢查可見積液反射波，能明確積液範圍並可作出準確定位，有助於確定穿刺部位。

膿胸的確診，必須做胸腔穿刺抽得膿液。並作塗片鏡檢、細菌培養及抗菌素敏感試驗，依此選用有效的抗菌素治療。

四、治療

急性膿胸的治療原則包括控制感染、排除膿液、全身支持治療三個面。

（一）控制感染：根據病原菌及藥敏試驗選用有效足量的抗菌素，以靜脈給藥為好，觀察療效並及時調整藥物和劑量。

（二）排除膿液：是膿胸治療的關鍵。一歲以下的嬰幼兒可用穿刺及胸腔內注入抗菌素治療，多可獲得滿意效果。年齡再大的患者，應儘早施行胸腔閉式引流，排盡膿液，促使肺早日膨脹，必須注意選用質地、口徑合適的引流管，以保證引流通暢有效。如膿液稠厚，需放置粗大的引流管，禁忌用導尿管引流膿液。

引流的正確部位為膿腔的最低處，一般為腋後線第7肋間，如為包裹性，引流前應在X線或超聲下定好位。局麻下切除3～5厘米長一段肋骨，穿刺抽得膿汁後切開骨膜及壁層胸膜，以手指伸入膿腔確定部位合適後，置入引流管深約3cm為宜，緊密縫合引流管周圍軟組織及皮膚防止漏氣。術後定期行X線檢查，隨時調整胸引管；保證引流通暢，鼓勵病人多下地活動。每日記錄引流量以資比較。如膿汁粘稠，可經引流管壁打洞向管腔內另置入一口徑2～4毫米的細塑料管達膿腔內，每日經此管滴入2%滅滴靈液或無菌生理鹽水500毫升進行沖洗，既可使膿汁稀釋便於引流又可保持引流管通暢。引流兩周後可用無菌生理鹽水測量膿腔，以後每周一次，待膿腔縮小至50毫升以下時即可剪斷引流管改為開放引流，至膿腔縮到10毫升左右即可更換細管，逐步剪短直至完全癒合。