核與化學損傷/急性放射病診斷
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核武器與化學武器損傷 |
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放射病的診斷既要確定病人是否患有急性放射病,又要早期判斷病情程度和就診斷時處於疾病哪一時期,這對指導及時採取有力的救治措施非常重要。
一、早期分類
早期分類應在傷後即刻進行。戰時從早期救治機構開始,平時可在入院初期進行。早期分類的主要依據如下:
(一)病史
主要指照射史。戰時根據核爆炸的當量、爆炸方式、病員所處位置和有無防護等,初步估計病員受到的劑量。如為沾染區外照射,則根據所在沾染區的地面照射量率和傷員通過或停留的時間,推測病員受照射的劑量,同時還在了解病員有無內污染的可能。
平時的事故性照射,則根據事故的性質、輻射源的類型和活度、病員受照射時所處的位置和照射時間,以及照射過程中人員活動情況、有無屏蔽等,初步估計可能受到的劑量。
無論戰時或平時,如病員佩戴有個人劑量儀,應及時了解個人劑量儀所指示的讀數。
(二)初期症状
受照射後病員在1-2天內表現出的初期症状對判斷病情有參考價值。
1.照後初期有噁心和食慾減退、照射劑量可能大於1Gy;有嘔吐者可能大於2Gy。如發生多次嘔吐可能大於4Gy。如很早出現上吐下瀉,則可能受到大於6Gy的照射。
2.照後數小時內出現多次嘔吐,並很快發生嚴重腹瀉,但無神經系統症状者,可考慮為腸型放射病。
3.照後1小時內頻繁嘔吐、定向力障礙、共濟失高、肢體震顫、肌張力增強者,可基本診斷為腦型放射病。在排除外傷因素的情況下發生抽搐者,可確認為腦型放射病。
對初期病狀要注意進行綜合分析,還要排除心理因素,表4-3所列各項可供參考。
表4-3 急性放射病的初期症状
分型(度) | 初期開始時間 | 持續時間(d) | 主 要 表 現 |
骨髓型 | |||
輕 度 | 幾小時至1天或不明顯 | >1 | 乏力,不適,食慾稍差 |
中 度 | 3~5h | 1~2 | 頭昏、乏力,食慾減退,噁心嘔吐,白細胞短暫升高後下降 |
重 度 | 20min~2h | 1~3 | 多次嘔吐,可有腹瀉,白細胞短暫升高後明顯下降 |
極重度 | 立即或1h內 | 2~3 | 多次嘔吐,腹瀉,輕度腹痛,白細胞短暫升高後急劇下降 |
腸 型 | 立即或數十分鐘內 | 頻繁嘔吐、嚴重腹瀉、腹痛,血紅蛋白升高 | |
腦 型 | 立即 | 頻繁嘔吐,腹瀉,定向力障礙,休克,共濟失調,肌張力增強,抽搐 |
(三)化驗檢查
1.外周血淋巴細胞絕對值:早期外周血淋巴細胞的下降速度能較好地反映病情程度,尤其在戰時是一個簡單易行的早期化驗指標(表4-4)。
表4-4 急性放射病早期淋巴細胞絕對值(×109/L)
分型(度) | 照後1~2d | 照後3d |
骨髓型 | ||
輕度 | 1.2 | 1.0 |
中度 | 0.9 | 0.75 |
重度 | 0.6 | 0.50 |
極重度 | 0.3 | 0.25 |
腸型和腦型 | <0.3 |
根據事故病例和實驗資料,按初期症状和早期淋巴細胞絕對值的變化制訂成早期分類診斷圖,可作早期分類參考(圖4-4)。
圖4-4 急性放射疾病早期分類診斷圖
使用說明 將病員在照後12~48小時的淋巴細胞絕對值和該時間內病員出現的最重症状實線下角(圖的內側)作一連線,通過中央直柱,柱內所標誌的程度即為急性放射病的程度。如需在傷後6小時進行分類診斷,可單獨根據症状進行,即沿病員出現過的最重症状實線上緣(圖的內側)作一水平橫線至中央直柱,柱內所標誌的程度即為放射病的程度。但這時誤差較大。
2.網織紅細胞:外周血紅細胞變化較遲,但網織紅細胞的變化很早。照後5天內網織細胞明顯下降,相當於3Gy以上的照射。48小時內消失,說明受到了致死劑量的照射。
3.血紅蛋白量:骨髓型放射病早期血紅蛋白量變化不明顯,腸型放射病早期升高。
二、臨床診斷
臨床診斷是早期分類的繼續,兩者不可分割。目的是根據照射劑量、病情的發展和各項化驗指標完成最後的確定診斷。
正確測定病員受照射的劑量,是判斷病情的主要依據。有條件時可分別測定物理劑量和生物劑量,兩者可以互相補充,以得出較正確的數值。
1.物理劑量測定:要詳細了解事故時輻射場的情況、人與放射源的幾何位置、有無屏蔽、以及人員移動情況和時間的變化等。如病員當時佩戴個人劑量儀要了解佩戴的位置。收集病人隨身攜帶的手錶紅寶石和某些藥品,前者用熱釋光法、後者用電子自旋共振波譜法測定受照射的劑量。當有中子照射時,應收集病員隨身攜帶的金屬物品,以及患者的頭髮、尿樣和血液等生物製品,進行中子的活化測量,了解受到的中子劑量。必要時進行全身24Na活化測量,進行人體模型模擬照射測量。然後進行分析、計算得出結論。
2.生物劑量測定:利用體內某些敏感的輻射生物效應指標來反映病人受照射的劑量,稱生物劑量測定。現在公認淋巴細胞染色體畸變率是合適的生物劑量計,它與照射劑量有函數關係,特別適宜於0.25~5Gy劑量範圍。但測定方法比較複雜,需在專門的實驗室進行。通常用作生物劑量測定的畸變類型是斷片、雙著絲粒體和著絲粒環。方法是在照射後24小時內(最遲不超過6~8周)采血體外培養48~72小時,觀察淋巴細胞染色體畸變率。畸變率與劑量關係呈二次項式方程:
y=a+bD+cD2
估計劑量
式中y為總畸變率,a為自發畸變率,b為一次擊中係數,c為二次擊中係數,D為照射劑量。如只計算二次擊中的畸率,公式可簡化為:
y=cD2,則
近來有人用測定淋巴細胞微核率作為生物劑量測定的方法。淋巴細胞微核是游離於胞漿內的圓形或橢圓形小體,結構和染色與主核相似,大小為主核的1/3以下,其來源可能是染色體的斷片。測定方法與染色體畸變率相似,觀察分析比染色體畸變率容易。在0.2~5Gy劑量範圍內,微核率與劑量呈線性關係。
(二)臨床經過
初期和極其的主要臨床表現,以及它們出現的時間和嚴重程度等,可作為診斷的依據,表4-5所列內容可作參考。
表4-5 各種程度急性放射病臨床診斷參考表
主要症状 | 腦型 | 腸型 | 骨髓型 | ||||
極重度 | 重度 | 中度 | 輕度 | ||||
初期: | 嘔吐 | +++ | +++ | +++ | ++ | + | - |
腹瀉 | +~+++ | +++ | ++~+ | +~- | - | - | |
共濟失調 | +++ | - | - | - | - | - | |
定向力障礙 | +++ | - | - | - | - | - | |
極期: | 開始時間(d) | 立即 | 3~6 | <10 | 15~25 | 20~30 | 不明顯 |
口咽炎 | - | ++~- | +++~++ | ++ | + | - | |
最高體溫 | ↓ | ↑或↓ | >39℃ | >39℃ | >38℃ | <38℃ | |
脫髮 | - | ++~- | +++~+ | +++ | ++~+ | - | |
出血 | - | ++~- | +++~- | +++ | ++~+ | - | |
柏油便 | - | ++~- | +++ | ++ | - | - | |
血水便 | +~- | ++ | - | - | - | - | |
腹瀉 | +++ | +++ | +++ | ++ | - | - | |
拒食 | + | + | + | +~- | - | - | |
衰竭 | +++ | +++ | +++ | ++ | - | - |
(三)化驗檢查
1.外周血象
(1)白細胞的變化規律表明疾病的發展階段。在整個病程中,外周血白細胞數的變化有7個階段(圖4-5)。根據白細胞變化的過程,可預測疾病的發展。
圖4-5 急性放射病外周血白細胞的階段性變化
1.增多;2.下降;3.頓挫回升;4.最低值;5.恢復;6.過度增多;7.恢復正常
(2)白細胞下降的速度及最低值可反映病情嚴重程度(表4-6)。
表4-6 各度骨髓型急性放射病人白細胞變化的參考數據
分 度 | 減少速度(×109/L.d) | 照後7d值(×109/L) | 照後10d值(×109/L) | <1×109/L 時間(照後d) | 最低值(×109/L) | 最低值時間(照後d) |
輕 度 | 4.5 | 4.0 | >3.0 | |||
中 度 | <0.25 | 3.5 | 3.0 | 20~32 | 1.0~3.0 | 35~45 |
重 度 | 0.25~0.6 | 2.5 | 2.0 | 8~20 | <1.0 | 25~35 |
極重度 | >0.6 | 1.5 | 1.0 | <8 | <0.5 | <21 |
(3)出現粒細胞/淋巴細胞比例倒置者為中度以上,不出現者一般為輕度。
(4)除數量變化外,白細胞還出現形態變化。中性粒細胞可見核、漿空泡,胞漿中毒顆粒,核分葉過多,大型細胞或大型胞核,以及核棘突、核固縮、核溶解等。淋巴細胞可見核染色質濃集,核固縮、核碎裂、核分葉或雙核,恢復期可見非典型淋巴細胞。
血小板的形態改變可見偽足消失,空泡變性,緻密體(5-HT細胞器)減少,顆粒溶解等。恢復期可見巨型或異型血小板。
紅細胞也有形態改變,如出現細胞大小不勻,異型和多染型性細胞,恢復期外周血中可見幼紅細胞。
2.骨髓檢查
(1)骨髓細胞分裂指數:早期檢查骨髓細胞分裂指數(分裂細胞數/1000個骨髓有核細胞)亦有助於判斷病情。正常男性骨髓細胞分裂指數平均為8.8‰(6.3‰~10.0‰)。受0.5~3Gy照射後第4天骨髓細胞分裂指數下降程度與照射劑量有明顯相關。一般認為,照射後3~4天骨髓細胞分裂指數仍高於1.8‰者,可能為輕度放射病;下降至1.8‰~0.9‰者可能為中度;下降至0.8‰~0.2‰者可能為重度;下降至0者為極重度。
(2)骨髓象:病程中可每周檢查1次骨髓象。骨髓象基本正常者為輕度放射病。照射後20~30天出現「骨髓嚴重抑制現象」,但程度較輕者為中度。照射後15~25天出現「骨髓嚴重抑制現象」為重度。照射後10天內即出現者為極重度。
3.生化檢查
(1)血、尿澱粉酶含量增高:正常人血中澱粉酶含量為40~180u。腮腺受照射,血、尿澱粉酶含量可明顯升高,且升高程度與照射劑量有關。車諾比核電站事故的傷情嚴重者,在照射後36~48小時升高至正常的10~100倍。
(2)尿中胺基酸排出增多:照射後尿中某些胺基酸的排出量增高,增加較明顯的有脯氨酸、胱氨酸和色氨酸等。
牛磺酸是體內巰基化合物(如半胱氨酸、谷胱甘肽等)的代謝產物,是正常人尿中排出的胺基酸之一。照射後尿中排出量可高出正常值幾倍,以照射後1~4天排出最多,且在一定範圍內與照射劑量有關。
(3)肌酸排出量增加,肌酸肌酐比值增高:肌酸在肝內合成,在肌肉內轉變為磷酸肌酸,大部分由尿排出,小部分脫水為肌酐由尿排出。照射後肌酸排出量增加,肌酐排出量比較恆定,故肌酸/肌酐比值增高。
(4)尿中DNA的分解代謝產物排出量增多:如脫氧胞嘧啶核苷(CdR)、β-氨基異丁酸(BAIBA)等照射後排出量都增加。
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