核與化學損傷/急性放射病診斷

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核武器與化學武器損傷

核武器與化學武器損傷目錄

放射病的診斷既要確定病人是否患有急性放射病,又要早期判斷病情程度和就診斷時處於疾病哪一時期,這對指導及時採取有力的救治措施非常重要。

一、早期分類

早期分類應在傷後即刻進行。戰時從早期救治機構開始,平時可在入院初期進行。早期分類的主要依據如下:

(一)病史

主要指照射史。戰時根據核爆炸的當量、爆炸方式、病員所處位置和有無防護等,初步估計病員受到的劑量。如為沾染區外照射,則根據所在沾染區的地面照射量率和傷員通過或停留的時間,推測病員受照射的劑量,同時還在了解病員有無內污染的可能。

平時的事故性照射,則根據事故的性質、輻射源的類型和活度、病員受照射時所處的位置和照射時間,以及照射過程中人員活動情況、有無屏蔽等,初步估計可能受到的劑量。

無論戰時或平時,如病員佩戴有個人劑量儀,應及時了解個人劑量儀所指示的讀數。

(二)初期症状

受照射後病員在1-2天內表現出的初期症状對判斷病情有參考價值。

1.照後初期有噁心食慾減退、照射劑量可能大於1Gy;有嘔吐者可能大於2Gy。如發生多次嘔吐可能大於4Gy。如很早出現上吐下瀉,則可能受到大於6Gy的照射。

2.照後數小時內出現多次嘔吐,並很快發生嚴重腹瀉,但無神經系統症状者,可考慮為腸型放射病。

3.照後1小時內頻繁嘔吐、定向力障礙、共濟失高、肢體震顫、肌張力增強者,可基本診斷為腦型放射病。在排除外傷因素的情況下發生抽搐者,可確認為腦型放射病。

對初期病狀要注意進行綜合分析,還要排除心理因素,表4-3所列各項可供參考。

表4-3 急性放射病的初期症状

分型(度) 初期開始時間 持續時間(d) 主 要 表 現
骨髓
輕 度 幾小時至1天或不明顯 >1 乏力,不適,食慾稍差
中 度 3~5h 1~2 頭昏、乏力,食慾減退,噁心嘔吐白細胞短暫升高後下降
重 度 20min~2h 1~3 多次嘔吐,可有腹瀉,白細胞短暫升高後明顯下降
極重度 立即或1h內 2~3 多次嘔吐,腹瀉,輕度腹痛,白細胞短暫升高後急劇下降
腸 型 立即或數十分鐘內 頻繁嘔吐、嚴重腹瀉、腹痛,血紅蛋白升高
腦 型 立即 頻繁嘔吐,腹瀉,定向力障礙,休克共濟失調,肌張力增強,抽搐

(三)化驗檢查

1.外周血淋細胞絕對值:早期外周血淋巴細胞的下降速度能較好地反映病情程度,尤其在戰時是一個簡單易行的早期化驗指標(表4-4)。

表4-4 急性放射病早期淋巴細胞絕對值(×109/L)

分型(度) 照後1~2d 照後3d
骨髓型
輕度 1.2 1.0
中度 0.9 0.75
重度 0.6 0.50
極重度 0.3 0.25
腸型和腦型 <0.3

根據事故病例和實驗資料,按初期症状和早期淋巴細胞絕對值的變化制訂成早期分類診斷圖,可作早期分類參考(圖4-4)。

急性放射疾病早期分類診斷圖


圖4-4 急性放射疾病早期分類診斷圖

使用說明 將病員在照後12~48小時的淋巴細胞絕對值和該時間內病員出現的最重症状實線下角(圖的內側)作一連線,通過中央直柱,柱內所標誌的程度即為急性放射病的程度。如需在傷後6小時進行分類診斷,可單獨根據症状進行,即沿病員出現過的最重症状實線上緣(圖的內側)作一水平橫線至中央直柱,柱內所標誌的程度即為放射病的程度。但這時誤差較大。

2.網織紅細胞:外周血紅細胞變化較遲,但網織紅細胞的變化很早。照後5天內網織細胞明顯下降,相當於3Gy以上的照射。48小時內消失,說明受到了致死劑量的照射。

3.血紅蛋白量:骨髓型放射病早期血紅蛋白量變化不明顯,腸型放射病早期升高。

二、臨床診斷

臨床診斷是早期分類的繼續,兩者不可分割。目的是根據照射劑量、病情的發展和各項化驗指標完成最後的確定診斷。

(一)物理劑量和生物劑量測定

正確測定病員受照射的劑量,是判斷病情的主要依據。有條件時可分別測定物理劑量和生物劑量,兩者可以互相補充,以得出較正確的數值。

1.物理劑量測定:要詳細了解事故時輻射場的情況、人與放射源的幾何位置、有無屏蔽、以及人員移動情況和時間的變化等。如病員當時佩戴個人劑量儀要了解佩戴的位置。收集病人隨身攜帶的手錶紅寶石和某些藥品,前者用熱釋光法、後者用電子自旋共振波譜法測定受照射的劑量。當有中子照射時,應收集病員隨身攜帶的金屬物品,以及患者的頭髮、尿樣和血液等生物製品,進行中子的活化測量,了解受到的中子劑量。必要時進行全身24Na活化測量,進行人體模型模擬照射測量。然後進行分析、計算得出結論。

2.生物劑量測定:利用體內某些敏感的輻射生物效應指標來反映病人受照射的劑量,稱生物劑量測定。現在公認淋巴細胞染色體畸變率是合適的生物劑量計,它與照射劑量有函數關係,特別適宜於0.25~5Gy劑量範圍。但測定方法比較複雜,需在專門的實驗室進行。通常用作生物劑量測定的畸變類型是斷片、雙著絲粒體和著絲粒環。方法是在照射後24小時內(最遲不超過6~8周)采血體外培養48~72小時,觀察淋巴細胞染色體畸變率。畸變率與劑量關係呈二次項式方程:

y=a+bD+cD2

估計劑量

Glwbr4f4.jpg


式中y為總畸變率,a為自發畸變率,b為一次擊中係數,c為二次擊中係數,D為照射劑量。如只計算二次擊中的畸率,公式可簡化為:

y=cD2,則

Glwbr6r0.jpg


近來有人用測定淋巴細胞微核率作為生物劑量測定的方法。淋巴細胞微核是游離於胞漿內的圓形或橢圓形小體,結構和染色與主核相似,大小為主核的1/3以下,其來源可能是染色體的斷片。測定方法與染色體畸變率相似,觀察分析比染色體畸變率容易。在0.2~5Gy劑量範圍內,微核率與劑量呈線性關係

(二)臨床經過

初期和極其的主要臨床表現,以及它們出現的時間和嚴重程度等,可作為診斷的依據,表4-5所列內容可作參考。

表4-5 各種程度急性放射病臨床診斷參考表

主要症状 腦型 腸型 骨髓型
極重度 重度 中度 輕度
初期: 嘔吐 +++ +++ +++ ++
腹瀉 +~+++ +++ ++~+ +~-
共濟失調 +++
定向力障礙 +++
極期 開始時間(d) 立即 3~6 <10 15~25 20~30 不明顯
口咽 ++~- +++~++ ++
最高體溫 ↑或↓ >39℃ >39℃ >38℃ <38℃
脫髮 ++~- +++~+ +++ ++~+
出血 ++~- +++~- +++ ++~+
柏油便 ++~- +++ ++
血水便 +~- ++
腹瀉 +++ +++ +++ ++
拒食 +~-
衰竭 +++ +++ +++ ++

(三)化驗檢查

1.外周血象

(1)白細胞的變化規律表明疾病的發展階段。在整個病程中,外周血白細胞數的變化有7個階段(圖4-5)。根據白細胞變化的過程,可預測疾病的發展。

急性放射病外周血白細胞的階段性變化


圖4-5 急性放射病外周血白細胞的階段性變化

1.增多;2.下降;3.頓挫回升;4.最低值;5.恢復;6.過度增多;7.恢復正常

(2)白細胞下降的速度及最低值可反映病情嚴重程度(表4-6)。

表4-6 各度骨髓型急性放射病人白細胞變化的參考數據

分 度 減少速度(×109/L.d) 照後7d值(×109/L) 照後10d值(×109/L) <1×109/L 時間(照後d) 最低值(×109/L) 最低值時間(照後d)
輕 度 4.5 4.0 >3.0
中 度 <0.25 3.5 3.0 20~32 1.0~3.0 35~45
重 度 0.25~0.6 2.5 2.0 8~20 <1.0 25~35
極重度 >0.6 1.5 1.0 <8 <0.5 <21

(3)出現粒細胞/淋巴細胞比例倒置者為中度以上,不出現者一般為輕度。

(4)除數量變化外,白細胞還出現形態變化。中性粒細胞可見核、漿空泡,胞漿中毒顆粒,核分葉過多,大型細胞或大型胞核,以及核棘突核固縮核溶解等。淋巴細胞可見核染色質濃集,核固縮、核碎裂、核分葉或雙核,恢復期可見非典型淋巴細胞。

血小板的形態改變可見偽足消失,空泡變性,緻密體(5-HT細胞器)減少,顆粒溶解等。恢復期可見巨型或異型血小板。

紅細胞也有形態改變,如出現細胞大小不勻,異型和多染型性細胞,恢復期外周血中可見幼紅細胞

2.骨髓檢查

(1)骨髓細胞分裂指數:早期檢查骨髓細胞分裂指數(分裂細胞數/1000個骨髓有核細胞)亦有助於判斷病情。正常男性骨髓細胞分裂指數平均為8.8‰(6.3‰~10.0‰)。受0.5~3Gy照射後第4天骨髓細胞分裂指數下降程度與照射劑量有明顯相關。一般認為,照射後3~4天骨髓細胞分裂指數仍高於1.8‰者,可能為輕度放射病;下降至1.8‰~0.9‰者可能為中度;下降至0.8‰~0.2‰者可能為重度;下降至0者為極重度。

(2)骨髓象:病程中可每周檢查1次骨髓象。骨髓象基本正常者為輕度放射病。照射後20~30天出現「骨髓嚴重抑制現象」,但程度較輕者為中度。照射後15~25天出現「骨髓嚴重抑制現象」為重度。照射後10天內即出現者為極重度。

3.生化檢查

(1)血、尿澱粉酶含量增高:正常人血中澱粉酶含量為40~180u。腮腺受照射,血、尿澱粉酶含量可明顯升高,且升高程度與照射劑量有關。車諾比核電站事故的傷情嚴重者,在照射後36~48小時升高至正常的10~100倍。

(2)尿中胺基酸排出增多:照射後尿中某些胺基酸的排出量增高,增加較明顯的有脯氨酸胱氨酸色氨酸等。

牛磺酸是體內巰基化合物(如半胱氨酸谷胱甘肽等)的代謝產物,是正常人尿中排出的胺基酸之一。照射後尿中排出量可高出正常值幾倍,以照射後1~4天排出最多,且在一定範圍內與照射劑量有關。

(3)肌酸排出量增加,肌酸肌酐比值增高:肌酸在肝內合成,在肌肉內轉變為磷酸肌酸,大部分由尿排出,小部分脫水為肌酐由尿排出。照射後肌酸排出量增加,肌酐排出量比較恆定,故肌酸/肌酐比值增高。

(4)尿中DNA分解代謝產物排出量增多:如脫氧胞嘧啶核苷(CdR)、β-氨基異丁酸(BAIBA)等照射後排出量都增加。

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