急診醫學/支氣管異物
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氣管支氣管異物是耳鼻喉科常見急診之一，75%發生於2歲以下的兒童，常常因為得不到及時恰當的處理而導致嚴重後果。
一、病因
異物常見於兒童，因為①小兒的咀嚼功能及喉反射功能不健全，較硬食物未經嚼啐而咽下，容易誤吸；②喜歡將小玩具或食物含在口中，在突然驚嚇、哭鬧和遺失例時，易將口含物及入。
成人發生異物的情況少見，發生於①在睡眠或昏迷時將嘔吐物、血淮或假牙吸入氣管；②進食過急，說話或精神不集中，易將異物吸入氣管；③不良工作習慣，誤將含在口內的釘子、針等物吸入；④某些醫源性意外。
二、異物種類
分內源性和外源性兩類。 內源性異物為牙齒、血液、膿液及分泌物等。外源性異物種類很多，包括植物性異物、運物性異物和礦物性異物等一切從口內誤入的異物。
三、異物存在部位
根據國內、外統計資料，異物分布為，56%在總氣管，32%在右支氣管，12%在左支氣管。右支氣管異物比左側多3倍，原因為①總氣管隆凸偏左，故右支氣管口徑較大；②右支氣管與氣管形成的角度小而且較直；③吸氣時，進入右支氣管的空氣量大。
四、病理
異物被吸入氣管支氣管後可引起炎症等病理變化，其程度和異物的性質、大小及停留時間有密切關係。植物性異物如花生米、黃豆等，因其含游離脂肪酸，對粘膜刺激性大，易引起瀰漫性炎性反應，粘膜充血腫脹，分泌物增多。久之可產生炎性肉芽組織，阻塞呼吸道。大異物或金屬異物生鏽引起的組織潰爛及肉芽增生也可阻塞呼吸道。小而無刺激性的異物如西瓜子產生阻塞的機會少。異物停留時間越長，產生損害越大。刺激性異物可以並發肺內感染，導致肺炎、支氣管擴張、肺膿腫及膿胸等嚴重併發症。
五、症状
氣管支氣管異物產生的症状與異物的大小、性質、部位及局部的病理改變有關。可分為以下四期。
（一）異物吸入期 有劇烈咳嗽、憋氣。異物較大或卡在聲門時可發生窒息。
（二）安靜期 異物吸入後可停留在支氣管內某一處，此時可無症状或僅有輕咳。此期長短不一，與異物性質及感染程度有關。
（三）阻塞期 由於異物刺激和炎症反應，或已堵塞支氣管，可出現咳嗽，形成肺不張或肺氣腫。
（四）炎症期 輕者有支氣管炎、肺炎，重者有肺膿腫和膿胸。患者表現為發燒、咳嗽、胸痛、膿痰多、咯血和呼吸困難。
六、診斷
（一）病史 有異物吸入史及異物吸入後出現嗆咳、嘔吐、憋氣、發紺等症状為診斷的重要依據。
（二）體征 光滑質硬的小異物位於正氣管時，隨呼吸上下移動可聽到拍擊聲。在咳嗽時更為明顯。有時以手指觸膜氣管上段時也可感覺到衝擊。異物位於支氣管或其分支時，可產生兩種現象：①異物未完全堵塞管腔，吸氣時由於管徑擴大，一部分氣體經過異物與管壁間隙吸到呼吸道下段，呼吸時管徑縮小，氣體不能排出，因而在異物以下部分形成阻塞性肺氣腫。檢查除聽到出氣延長的「噝噝聲」外，阻塞一側或一葉的呼吸音減低，語顫變弱，叩診呈鼓音。嚴重者患側胸部運動受限，呼氣時心臟向健側移位。②異物完全堵塞管腔，空氣不能吸入也不能呼出，阻塞部位以下的空氣被吸收，則形成阻塞性肺不張。檢查可發現異物停留一側或一葉呼吸音減低，語顫增強，叩音變濁。
（三）X線檢查不透射線的異物可立即顯現。透射線的異物可根據臨床表現做出診斷，如原因不明的肺不張、肺氣腫、支氣管肺炎及縱隔偏移等。胸透較胸片也有其優點，可動態觀察縱隔改變情況。總氣管或主支氣管異物，吸氣時可見縱隔變寬。一側支氣管異物，可見縱隔隨呼吸擺動。胸部正、側位斷層有時可發現較小異物，必要時可做CT或超聲檢查，以幫助診斷。
如果異物存留時間較長，難以明確診斷者，除需要和肺科醫生討論外，做氣管鏡檢查對明確診斷是必要的。
七、治療
氣管支氣管異物的診斷確定後，須立即手術取出異物。
（一）術前準備 異物存留超過2～3天，患有併發症、高燒、全身衰竭者需先收住院，治療併發症，糾正脫水、水電解質平衡失調。待全身情況好轉後再手術。剛做過支氣管鏡術未能取出異物者，也需先收住院消炎、休息，待氣管、支氣管粘膜消腫後再手術。根據感染和有無併發症等情況決定術前和術後給予抗生素的時間和劑量。
（二）麻醉方法 因呼吸困難需立即搶救者及幼小嬰兒可以在無麻醉下手術。成人的較大兒童可採用1%的卡因粘膜表面麻醉。不能合作者可用全麻。術前應給阿托品、異丙嗪等藥物。
（三）手術方法 根據異物性質、時間長短、病人年齡以及有無併發症等採用不同的方法。
1．直接喉鏡（或前聯合鏡）下取異物法 該法是在直接喉鏡下，用異物鉗鉗取異物，或張開異物鉗在聲門下等待，當患者咳嗽，異物衝擊鉗子時將異物夾住取出。
2．支氣管鏡下取異物法 位置較深的異物須用支氣管鏡伸入到接近異物的部位再鉗取。先仔細吸出分泌物，看清異物的位置和方向。異物和支氣管壁間的關係。研究夾取異物的最佳方法。通常在吸氣時氣管腔擴大時鉗取。鉗取異物時用力要適度。用力過大易將異物夾碎，用力過小易將異物脫落。尤其患側有肺不張時，異物在總氣管脫落易吸入健側，造成嚴重缺氧。此時應將支氣管鏡送入健側，取出異物。較大異物不能經支氣管鏡取出者，應將異物靠近支氣管鏡前端，與支氣管鏡一同取出。有尖刺的異物如針、圖釘等，須將異物尖端夾在支氣管鏡內或用異物鉗夾持尖端取出，以免損傷粘膜。對於較大異物不能從聲門取出者，可行氣管切開術，異物由切開口處取出。
近年來有作者使用纖維支氣管鏡取異物，可彌補硬質支氣管鏡術的一些不足。其優點是①照明亮度高，手術野清晰；②可彎曲，患者痛苦少，可用於年老體弱、頸椎病等頸部不能後伸的患者；③可觀察分段支氣管以下硬質支氣管鏡達不到的區域。但因纖維支氣管鏡吸引管的內徑很小，使呼吸道變小，故不適用於小兒。
八、預後
小的異物可以自然咳出。較大異物如不及時治療後果嚴重。近年來掌握支氣管鏡術的醫院漸增多，又有防止感染的抗生素等藥物，若能早期診斷，絕大多數異物都能在支氣管鏡下順利取出。
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