心臟病學/二尖瓣關閉不全

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心臟病學

慢性風濕性心瓣膜病
- 二尖瓣狹窄
- 二尖瓣關閉不全
- 主動脈瓣關閉不全
- 主動脈瓣狹窄

大多為風濕性，　其中約1／2患者合併有二尖瓣狹窄，男性較多見。其他原因引起的多為乳頭肌功能不全，二尖瓣脫垂和左心室增大所致的功能性二尖瓣關閉不全。

【病理及病理生理】

主要病理變化為瓣葉，乳頭肌和腱索的粘連、縮短，使瓣膜在收縮期不能正常關閉，左心室部分血流返流入左心房，使左心房擴張及肥厚，肺毛細血管擴張，肺靜脈淤血，在舒張期，左心室充盈量增多，肺淤血減輕，故二尖瓣關閉不全的早期，肺淤血是間歇性，病人可較長期無症状。若出現左心衰竭，左心室舒張末壓增高，肺淤血加重，繼之，肺動脈壓也增高，出現右心室肥厚和右心室衰竭。

【臨床表現】

一、症状　無症状期較長，一旦出現左心衰竭，有乏力、易疲倦，心悸及呼吸困難，病情急劇進行惡化。也可合併心房顫動。肺水腫及咯血較二尖瓣狹窄為少見。

二、體征　心尖搏動向左移位，心尖部可觸及抬舉性衝動，心濁音界向左下移位。心尖部有3級及以上全收縮期雜音，向左下及背部傳導，可伴有收縮期細震顫，心尖部第一心音正常或減弱，少數病例有第三心音及短促的舒張期雜音，此雜音由於舒張期左心房血流快速通過二尖瓣口進入左心室產生。肺動脈瓣區第二音亢進及分裂。

實驗室及其他檢查

一、X－線　左心房及左心室增大，以後可有肺動脈干凸出，肺血管影增多，右前斜位可見食道因左心房增大向右向後移位。

二、心電圖　左心室肥大，電軸左偏，P波雙峰及增寬。

三、超聲心動圖　 ①M型：仍呈雙峰，但EF下降較快，左心房前後徑增大。②二尖超聲：瓣膜及腱索增厚，回聲增強，收縮期前後葉不能閉合完全，左心房左心室內徑增大。③都卜勒超聲：在二尖瓣上可測出收縮期湍流頻譜。

【診斷及鑒別診斷】

典型者診斷並不困難，需注意與其他非風濕性二尖瓣關閉不全鑒別。

一、急性二尖瓣關閉不全　由於感染性心內膜炎致的瓣膜破裂、穿孔，急性心肌梗塞致的乳頭肌功能不全，或者外傷等原因引起。臨床上多為突然發病，心尖部新近出現收縮期雜音，嚴重者有急性左心衰竭。

二、二尖瓣脫垂症候群　常由於二尖瓣後葉組織粘液性變，使二尖瓣在收縮期突入左心房，而產生二尖瓣關閉不全的相應雜音，並有收縮期喀喇音。本病可伴有胸廓異常、直背、脊柱側突等異常。

三、乳頭肌功能不全　由於乳頭肌慢性缺血、纖維化或附著部位改變，左心室擴大使乳頭肌收縮時位置偏移等，均可導致乳頭肌收縮無力，功能障礙。其臨床特徵為心尖部有全收縮期雜音；雜音不恆定，隨體位、呼吸變化，可伴有舒張期奔馬律，第四心音，其病因可以是慢性冠脈供血不足，心肌病，心肌澱粉樣變化，類癌，先天性乳頭肌、腱索畸形等。

【併發症】

感染性心內膜炎，多易發生於中、輕度二尖瓣關閉不全的病例，心房顫動較常見，病人常合併有二尖瓣狹窄，發生體循環栓塞者較二尖瓣狹窄少見。

【治療】

一、內科治療對中、輕度二尖瓣關閉不全病例，主要注意預防風濕活動複發，進行手術和器械操作前後及時用抗生素防止感染性心內膜炎。

有心房顫動及心衰時，應用洋地黃及血管擴張劑。

二、外科治療

（一）二尖瓣置換術　二尖瓣關閉不全和狹窄，以二尖瓣關閉不全為主或者雖以狹窄為主，但為漏斗型病變，心功能Ⅲ－Ⅳ級，或有急性二尖瓣關閉不全，症状進行性惡化並出現急性左心衰時，均可考慮行瓣膜置換術。

（二）二尖瓣環成形術　若由於瓣環擴張或者瓣膜病變輕，活動度好，以關閉不全為主的病例，可考慮行二尖瓣環成形術。

外科治療的注意事項同二尖瓣狹窄章節。