小兒隱睾症
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隱睾(cryptorchidism)，也稱睾丸未降或睾丸下降不全，是指睾丸未能按照正常發育程序從腰部腹膜後下降至陰囊。隱睾的發病率在生長發育中逐漸降低，早產兒的發病率約30%，新生兒為4%，1歲時為0.66%，成年人為0.3%，表明睾丸的下降是一個漸進的過程，在出生後睾丸仍可繼續下降。但一般至6個月後，繼續下降的機會明顯減少。
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小兒隱睾症的病因
(一)發病原因睾丸下降的機制尚未闡明，對隱睾的病因也不太清楚。目前認為與下列因素有關：
1.內分泌失調 臨床研究表明，下丘腦-垂體-睾丸軸失衡導致隱睾患者睾酮水平低於正常。睾丸下降過程與睾酮水平密切相關，睾酮-雙氫睾酮與精索和陰囊表面的受體蛋白結合，促使睾丸下降，但如何解釋單側隱睾?
2.副中腎管抑制物質(MIS)不足 胚胎初期，胎兒同時具有副中腎管和中腎管。隨著男性胎兒原始性腺發育為睾丸，睾丸內間質細胞分泌睾酮，支持細胞分泌副中腎管抑制物(MIS)，抑制副中腎管發育。如果MIS不足，副中腎管可殘留或完全沒有退化，對睾丸的下降造成障礙。
3.解剖障礙 隱睾者鞘狀突多終止於恥骨結節或陰囊上方，而異常的引帶殘餘、筋膜覆蓋陰囊入口，這些都可阻止睾丸下降。
(二)發病機制隱睾睾丸常有不同程度的發育不全，體積明顯小於健側，質地鬆軟，有時還有附睾和輸精管發育畸形，發生率為36%～79%。隱睾的病理組織學主要表現為生殖細胞發育的障礙，其次是間質細胞數量亦有減少。隱睾的曲細精管平均直徑較正常者小，曲細精管周圍膠原組織增生。隱睾的病理組織學改變隨年齡增大而愈加明顯，很多研究認為，2歲以後睾丸的組織病理學改變將難以恢復，故手術應在2歲以前完成。成人的隱睾，其曲細精管退行性變，幾乎看不到正常精子。病理學改變的程度也和隱睾位置有關，位置越高，病理損害越嚴重;越接近陰囊部位，病理損害就越輕微。
小兒隱睾症的症状
隱睾可發生於單側或雙側，以單側較為多見。單側隱睾者，右側的發生率略高於左側。但即使是雙側隱睾，仍有適量的雄激素產生，可維持男性第二性徵的發育，也很少影響成年後的性行為。沒有併發症的隱睾患者一般無自覺症状。主要表現為患側陰囊扁平，單側者左、右側陰囊不對稱，雙側隱睾陰囊空虛、癟陷。若並發腹股溝斜疝時，活動後患側出現包塊，伴脹痛不適，嚴重時可出現陣發性腹痛、嘔吐、發熱。若隱睾發生扭轉，如隱睾位於腹股溝管或外環處，則主要表現為局部疼痛性腫塊，患側陰囊內無正常睾丸，胃腸道症状較輕。如隱睾位於腹內，扭轉後疼痛部位在下腹部靠近內環處，右側腹內型隱睾扭轉與急性闌尾炎的症状和體征頗為相似，主要區別是腹內隱睾扭轉壓痛點偏低，靠近內環處。此外，患側陰囊內無睾丸時應高度懷疑腹內睾丸扭轉。按睾丸所處位置，臨床上將隱睾分為：①高位隱睾，指睾丸位於腹腔內或靠近腹股溝內環處，占隱睾的14%～15%;②低位隱睾，指睾丸位於腹股溝管或外環處(圖1)。
也有將隱睾分為4類：①腹腔內睾丸，睾丸位於內環上方;②腹股溝管內睾丸，睾丸位於內環和外環之間;③異位睾丸，睾丸偏離;④回縮睾丸，睾丸可推擠或拉入陰囊內，鬆開後又縮上至腹股溝處。
診斷並不困難，體檢可見患側陰囊扁平，雙側者陰囊發育較差。觸診時，患兒陰囊空虛，無睾丸。大約80%的隱睾可在腹股溝管區捫及，壓之有脹痛感，活動度大，不能被推人陰囊。
小兒隱睾症的診斷
小兒隱睾症的檢查化驗
常規檢查一般正常,必要時作染色體檢查以助鑒別。腹腔內睾丸惡變的危險較其他部位者大6倍，睾丸固定時的患兒年齡越大，發生惡變的危險也越大，故應早期做睾丸固定，也便於檢查。 可常規做超聲、CT及磁共振檢查，用於不能觸及的睾丸的診斷，單側可用腹腔鏡檢查。
小兒隱睾症的鑒別診斷
應與睾丸缺如、異位睾丸、回縮性睾丸等相鑒別。小兒因提睾肌反射比較活躍，受到某些刺激，如寒冷或驚嚇後，提睾肌收縮，可將本來位於陰囊內的睾丸提至陰囊近端，甚至進入腹股溝管內，臨床表現頗似隱睾。但這些睾丸易被推回陰囊，並在陰囊內停留，不是隱睾。另有些睾丸在觸診時難以觸及，但這並不意味著這些隱睾都位於腹內。觸不到的隱睾在手術中，約80%可在腹股溝管內或內環附近被發現，而其餘的20%經手術探查，仍未能發現。如為一側找不到睾丸，稱為單睾或單側睾丸缺如，發生率占隱睾手術探查的3%～5%，約5000個男性中有1例單側睾丸缺如;如雙側隱睾經探查，均未能發現睾丸，稱為無睾畸形，約2萬個男性中僅有1例。對於不能觸及的隱睾，至今尚無滿意的方法可於術前來判斷睾丸的存在與否及隱睾所處的位置。超聲、CT及磁共振檢查，由於腸道氣體的影響往往難以獲得滿意的結果。雙側觸不到睾丸者，視外生殖器情況要做染色體檢查，並可通過HCG激發試驗來初步判斷睾丸的存在與否，但手術探查是惟一可靠的辦法。
小兒隱睾症的併發症
1.生育能力下降或不育 隱睾的病理主要是生殖細胞發育障礙，因此影響生育能力。一般而言，雙側隱睾者生育能力明顯下降，但如隱睾位置較低，可望留有部分生育能力。單側隱睾的生育能力，如對側降入陰囊的睾丸與附睾發育正常，則影響不大。
2.鞘狀突未閉 隱睾的鞘狀突基本都未閉，有腸管疝入則形成斜疝，可發生嵌頓，手術要同時結紮鞘狀突。
3.睾丸損傷 由於睾丸處在腹股溝管內或恥骨結節附近，比較表淺，容易受到外力的直接損傷。
4.隱睾扭轉 未降睾丸發生扭轉的幾率較陰囊內睾丸高20～50倍。隱睾扭轉一般表現為腹股溝部疼痛性腫塊，頗似腹股溝疝嵌頓，但無明顯胃腸道症状。右側腹內隱睾扭轉，其症状與體征頗似急性闌尾炎。故在小兒急腹症應注意檢查陰囊內睾丸情況。
5.隱睾惡變 隱睾惡變的幾率比正常睾丸高18～40倍。高位隱睾，特別是腹內隱睾，其惡變發生率比低位隱睾高6倍。6歲以前行睾丸固定術而後發生惡變的，比7歲以後手術者低得多。隱睾惡變的發病年齡多在30歲後。
小兒隱睾症的預防和治療方法
(一)治療隱睾常在新生兒體檢時發現，一經診斷，即應隨訪。生後6個月，如睾丸仍未下降，則自行下降的機會已經極少。
1.激素治療 隱睾的發生可能與內分泌失調有關，激素用於治療隱睾受到普遍重視。用於治療隱睾的激素，主要有絨毛膜促性腺激素(HCG)、黃體生成激素釋放激素(LHRH)和促性腺激素釋放激素(GnRH)。絨毛膜促性腺激素主要成分是黃體生成激素(LH)，LH刺激間質細胞，產生睾酮。應用時可出現陰莖增大、睾丸脹痛，如果劑量掌握不當，或較長期使用，可導致骨骺早期癒合。目前已有報導提出，在1～3歲的小兒中使用HCG反而引起睾丸發育不良。我們一般使用1個療程，總計量5000～1萬U，分10次，間隔1～3天注射完成。從效果來看，並不如文獻報導的那樣好，尤其是睾丸完全降入陰囊的病例很少。在小嬰兒中我們已不做常規應用。 LHRH作用於腺垂體，促使垂體釋放LH和FSH，被釋放的LH發揮與HCG相同的作用。LHRH的優點是已可採用鼻黏膜噴霧給藥，每側鼻孔200μg，3次/d，每天總量1.2mg，連續28天，鼻黏膜噴霧給藥無任何痛苦，即使感冒流涕仍可繼續治療。對經術前應用LHRH治療，睾丸未能下降的隱睾進行活檢，結果顯示其組織學表現較之未接受激素治療者有明顯改善。但臨床效果並不突出。總之，激素治療隱睾，由於目前對隱睾尚無統一的分類，療效也缺乏統一客觀的評價標準，各報告者之間有很大差異。激素治療的效果與隱睾所處的位置密切相關，位置越低，療效越好。腹內隱睾的激素治療幾乎無效。碰到HCG注射時睾丸下降，注射一結束，睾丸又回縮的情況。綜上所述，對隱睾患者的治療方案如下：
(1)凡男性新生兒都須檢查有無隱睾。
(2)小兒屈腿坐位檢查最準確。
(4)小兒10月齡時開始用HCG 1500U/周，共3周。
(5)如內分泌治療失敗，須於1周歲後手術。
(6)如並發「疝」或睾丸異位，均須手術。
2.手術治療 隱睾經確診後均可接受手術治療，手術應在2歲前進行，為睾丸下降固定術。一般可在腹股溝管及其附近找到睾丸，在結紮鞘狀突後充分游離精索，使其能無力地降入陰囊，固定於陰囊肉膜外。如在腹股溝管附近未能發現睾丸，可切開鞘狀突，於腹膜腔內探查。或於內環部切開腹內斜肌和腹橫肌2～3cm，於腹膜後去探查輸精管和睾丸。如經上述步驟仍未發現睾丸，在做出無睾的診斷前一定要明確看到精索，並其末端為盲端。廣泛遊離精索時，要保護好睾丸動、靜脈，以避免睾丸缺血萎縮。如果對輸精管周圍組織做過多剝離，則可能引起輸精管蠕動障礙而失去輸送精子的能力。精索經廣泛遊離後，幾乎都能將睾丸無張力地置入陰囊。少數病例雖經廣泛遊離，精索長度仍不足以將睾丸無張力放入陰囊，可先將睾丸固定於當前所能達到的最低位置，0.5～1年後再次手術，期間可應用HCG，絕大多數病例可將睾丸放入陰囊。另一可考慮的手術是Fowler-Step Hens術，儘可能高位切斷精索血管，使高位隱睾能一次性降入陰囊，但保留輸精管與精索血管間系膜樣結構，通過側支血供來供應睾丸。未觸及隱睾的腹腔鏡治療近來有了廣泛地開展。估計不能一期睾丸下降固定者，可於腹腔鏡下鉗夾精索血管，再擇期進行睾丸固定術，效果比較滿意。不能觸及的隱睾，在腹股溝管內未能找到睾丸，但如發現有精索盲端，則提示已無睾丸，不必再作廣泛探查。如果只發現盲端輸精管或附睾，應考慮輸精管、附睾可能與睾丸完全分離，必須繼續在腹膜後探查，直至睾丸原始發育的部位。睾丸原始發育雖為腹膜後器官，但不少高位隱睾在腹膜腔內，精索周圍常有腹膜包裹，形成系膜，在探查時應加以注意。
(二)預後隱睾症所帶來的問題如下：①腹股溝後壁比陰囊堅硬而無彈性，故位於腹股溝內的睾丸，因接近表面，易受創傷。②66%～93%合併腹股溝斜疝，可有腹痛或嵌頓。③合併其他泌尿生殖系畸形，如尿道下裂，膀胱外翻。④易發生精索扭轉。⑤雙側隱睾由於溫度較陰囊內高，睾丸上皮萎縮，阻礙精子形成，可導致不育。⑥隱睾發生腫瘤的機會較正常下降者高，既往雖在5～6歲後做睾丸固定術，並不能防止惡變。⑦患者因有睾丸位置反常，常有自卑感。⑧由於睾丸間質細胞功能不受影響，故不影響第二性徵。⑨單側隱睾也可影響對側睾丸。
小兒隱睾症的護理
腹腔內睾丸惡變的危險較其他部位者大6倍，，睾丸固定時的患兒年齡越大，發生惡變的危險也越大，故應早期作睾丸固定，也便於檢查。
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