小兒維生素D缺乏

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維生素D缺乏性佝僂病是常見的兒童營養缺乏症。由於缺乏維生素D,引起全身鈣、磷代謝失常和以骨骼改變為主的一系列變化。嚴重者致骨骼畸形,影響小兒正常生長發育,並使機體抵抗力降低,免疫球蛋白減少,易並發各種感染,且使其病情加重,病程延長,應積極防治。

目錄

小兒維生素D缺乏的原因

1.日光照射不足 天然食物供應的維生素D是遠不能滿足人體需要的,體內維生素D的主要來源是皮膚內7-脫氫膽固醇紫外線照射內生合成。一般情況下每日接受日光照射二小時以上,佝僂病發病率則明顯減少,但日光中的紫外線經常被塵埃、煤煙、衣服或普通玻璃所遮擋或吸收,影響其作用。地理環境(如雨霧多地區、北方地區)及季節(冬、春)與紫外線對地面的照射量影響也很大。寒冷季節長,日照時間短,戶外活動少的地區,小兒佝僂病發病率明顯增高。

2.維生素D及鈣、磷攝入不足 人體日常大約每日需400~800國際單位維生素D,但嬰兒每天從人乳、牛乳、蛋黃、肝等食物中得到的維生素D很小超過100IU,人乳中含維生素D0.4~10.0UI/d1,牛乳含0.3~4.0IU/d1,各類水果和蔬菜中含量也極少,遠不能滿足正常需要,因此必須於生後第二個月起另外添加維生素D,若未及時添加則很易造成不足。澱粉類食物含鈣量不足,且含植酸較多,後者可與鈣、磷結合成難溶性複合物而阻礙鈣磷的吸收;牛乳中比例為1.2:1,不利於吸收(最適吸收比例為2:1),故人工餵養兒佝僂病發病率較高。

3.維生素D及鈣、磷吸收障礙 小兒膽汁瘀積症、膽總管擴張、難治性腹瀉脂肪瀉慢性呼吸道感染腸道脂質吸收障礙均可影響維生素D和鈣、磷的吸收。

4.其它

(1)肝和腎是活化維生素D的主要器官,有病時可直接影響維生素D的正常代謝,如嬰兒肝炎症候群,肝內膽道閉鎖等。

(2)抗癲癇藥物能縮短維生素D半衰期,激發肝細胞微立體氧化酶系統,使各種類固醇激素分介代謝增強,25-(OH)D3分介代謝也增加,導致1,25(OH)2D3生成不足,腸道鈣吸收障礙而引起佝僂病。

(3)骨骼生長速度與維生素和鈣、磷需要成正比,生長快,需要量大,相對供應不足;未成熟幾體內維生素D及鈣、磷貯存不足(胎兒鈣貯備70-80%在胎齡28周後從母體獲得),故2歲以下小兒,尤其是旱產兒,佝僂病發病率較其它小兒為多。極小未成熟兒由於維生素D需要量大,再加腎1-羥化酶活性障礙,佝僂病發病充滿可高達59.2%,且往往用一般劑量維生素D3不能達到預防目的,需給予1a-OH-D3來預防和治療。

小兒維生素D缺乏的診斷

(一)有維生素D不足史,如日光曝晒不足史;膳食中維生素D攝入不足史,如以維生素D含量低的乳類為主食的嬰兒;有因需要量增高而致維生素D相對不足史,如生長速度快的嬰兒、早產兒;有維生素D吸收不良如胰、腸疾病,膽道和淋巴管梗阻史等。

(二)臨床表現 初期常表現非特異性神經精神症状,以後逐漸出現骨骼改變。

1. 非特異性症状 多發生在一歲以內嬰兒,生後1個月即可發病。主要症状為煩躁不安夜驚夜啼多汗,汗味特殊,常濕枕被,枕部脫髮(枕禿)。病情發展,可見肌肉肌腱鬆弛,肌張力低下,腹部膨隆(蛙腹),關節過度伸展,運動功能發展遲緩或倒退。也可見肝脾腫大貧血,易患呼吸道感染者。

2.骨骼改變體征 早期可見顱骨軟化(<3個月的嬰兒可為生理性),囪門大,顱縫增寬,邊緣發軟。7~8個月以上小兒可見出牙遲、方顱、鞍形顱或十字形顱;肋骨骺部膨大(串珠),肋骨受膈肌牽引形成肋軟骨溝(郝氏溝),並可有肋骨下緣外翻;腕、踩部長骨骺端膨大(手鐲征、腳鐲征)。一歲以上小兒可出現囪門晚閉、雞胸漏斗胸,0型腿、x形腿、脊柱後突或側突等。

小兒維生素D缺乏的鑒別診斷

小兒維生素D缺乏常伴有骨骼畸形前囟門增大等症状,需要做如下鑒別:

1.克汀病(呆小病) :系先天性甲狀腺機能不全引起,具特殊面容和體態:眼裂小、眼距寬、鼻根寬平、舌大常伸出口外,四肢短小、軀幹相對較長,頭髮稀疏皮膚干、粗,可有粘液性水腫。表情獃滯,智力明顯低下。X線可見骨齡明顯落後,但血鈣、磷正常,鹼性磷酸酶減低,均可與佝僂病鑒別。

2.腦積水:均勻性頭顱增大,呈進行性,伴前囟門增大、膨隆,顱骨縫分離,兩眼下視呈「落日狀」,嚴重者有視神經乳頭水腫嘔吐、肢體痙等顱 壓增高徵候。

3.軟骨營養障礙:為遺偉性軟骨發育障礙性疾病,有頭大、前額及下頜突出鼻根平坦的特殊面容,四肢及手指短粗、五指齊平,上身量與下身量顯著不成比例,腰椎前凸、臀後凸。血鈣、磷正常。X線見骨幹粗短、干骺端增寬,無佝僂病典型改變。

4.低血磷抗維生素D佝僂病:系性聯顯性常染色體顯性/隱性遺傳性疾病,又稱家族性低磷血症。系先天性腎小管回吸收磷及腸道鈣、磷吸收、轉運原發性缺陷。特點為

(1)常有家族史。

(2)多1歲後出現症状和體征,3歲後仍可有佝僂病活動期限的臨床表現

(3)尿磷增加而血磷降低。

(4)對維生素D常規治療劑量無效,須同時口服磷1.5~2.0g/日。

5、先天性成骨不全骨骼脆,易折,常因多次骨折而致四肢彎曲畸形,X線見骨皮質菲薄,有骨折和畸形,最大特點為合併有耳聾鞏膜蘭色。

6、先天性肌弛緩肌肉韌帶鬆弛關節過度伸屈,但血生化及骨X線檢查正常。

7、腎性佝僂病:腎性佝僂病(renalrickets)由先天性腎發育不全、慢性腎炎等而致腎功能減退,引起骨骼畸形。血鈣雖低,但很少引起手足搐搦的。

(一)有維生素D不足史,如日光曝晒不足史;膳食中維生素D攝入不足史,如以維生素D含量低的乳類為主食的嬰兒;有因需要量增高而致維生素D相對不足史,如生長速度快的嬰兒、早產兒;有維生素D吸收不良如胰、腸疾病,膽道和淋巴管梗阻史等。

(二)臨床表現 初期常表現非特異性神經精神症状,以後逐漸出現骨骼改變。

1. 非特異性症状 多發生在一歲以內嬰兒,生後1個月即可發病。主要症状為煩躁不安夜驚夜啼多汗,汗味特殊,常濕枕被,枕部脫髮(枕禿)。病情發展,可見肌肉和肌腱鬆弛,肌張力低下,腹部膨隆(蛙腹),關節過度伸展,運動功能發展遲緩或倒退。也可見肝脾腫大貧血,易患呼吸道感染者。

2.骨骼改變體征 早期可見顱骨軟化(<3個月的嬰兒可為生理性),囪門大,顱縫增寬,邊緣發軟。7~8個月以上小兒可見出牙遲、方顱、鞍形顱或十字形顱;肋骨骺部膨大(串珠),肋骨受膈肌牽引形成肋軟骨溝(郝氏溝),並可有肋骨下緣外翻;腕、踩部長骨骺端膨大(手鐲征、腳鐲征)。一歲以上小兒可出現囪門晚閉、雞胸漏斗胸,0型腿、x形腿、脊柱後突或側突等。

小兒維生素D缺乏的治療和預防方法

預防從圍產期開始,1歲內嬰兒為重點,持續到3歲。

(一)胎兒期 妊娠期最後3個月應給母親補充維生素D劑400iu/d、適當鈣劑及戶外活動。

(二)新生兒期 儘早開始戶外活動。早產雙胎、人工餵養或冬季出生兒或不能堅持戶外活動的小兒,於生後1~2周開始口服維生素D劑500~1000iu/d或10萬~20萬iu肌注一次,可維持1~2個月。

(三)嬰兒期 堅持戶外活動或口服維生素D劑400~800iu/d不可間斷。

(四)幼兒期夏季增加戶外活動,可不用維生素D劑。冬季到來時(10月中旬)北方小兒20萬~40萬iu、南方小兒10萬~20萬iu一次口服(骨化醇糖丸)或肌注。高發病區春季((1月中旬)再用一次。一般不加鈣或加鈣不超過0.5g,以免影響食慾。有低鈣搐搦史或澱粉為主食者可適量補給鈣劑。

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