中醫診斷學/虛證和實證的關係

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疾病是一個複雜的發展過程,由於體質、治療、護理等諸因素的影響,虛證實證常發生虛實錯雜、虛實轉化、虛實真假等證候表現。若不加以細察,容易誤診。分述如下:

(-)虛實錯雜

凡虛證中夾有實證,實證中夾有虛證,以及虛實齊見的,都是虛實錯雜證。例如表虛里實表實里虛上虛下實上實下虛等。虛實錯雜的證候,由於虛和實錯雜互見,所以在治療上便有攻補兼施法。但在攻補兼施中還要分別虛實的孰多孰少,因而用藥就有輕重主次之分。虛實錯雜中根據虛實的多少有實證夾虛,虛證夾實,虛實並重三種情況。

1。實證夾虛:此證常常發生於實證過程中正氣受損的患者,亦可見於原來體虛而新感外邪的病人。它的特點是以實邪為主,正虛為次。例如《傷寒論》的白虎加人蔘湯證,本來是陽明經熱盛,證見壯熱口渴、汗出、脈洪大。由於熱熾傷及氣陰,又出現口燥渴,心煩,背微惡寒等氣陰兩傷的症状,這就是邪實夾虛。治療以白虎攻邪為主,再加人蔘兼扶正氣。

2。虛證夾實;此證往往見於實證深重,拖延日久,正氣大傷、余邪未盡的病人;亦可見於素體大虛,復感邪氣的患者。其特點是以正虛為主,實邪為次。例如春溫病的腎陰虧損證,出現在溫病的晚期,是邪熱動爍肝腎之陰而呈現邪少虛多的證候。症見低熱不退。口乾舌質干絳,此時治法以滋陰養液,扶正為主,兼清餘熱。

3。虛實並重;此證見於以下二種情況:一是原為嚴重的實證,遷延時日,正氣大傷,而實現邪未減者;二是原來正氣甚弱,又感受較重邪氣的病人。他們的特點是正虛與邪實均十分明顯,病情比較沉重。例如小兒疳積大便泄瀉,貪食不厭,苔厚濁,脈細稍弦。病起於飲食積滯,損傷脾胃,虛實並見,治應消食化積健脾同用。

(二)虛實轉化

疾病的發展過程往往是邪正鬥爭的過程,邪正鬥爭在證候上的反映,主要表現為虛實的變化。在疾病過程中,有些本來是實證,由於病邪久留,損傷正氣,而轉為虛證;有些由於正虛,臟腑功能失常,而致痰、食、血、水等凝結阻滯為患,成為因虛致實證。例如高熱、口渴汗出、脈洪大之實熱證,因治療不當,日久不愈,可導致津氣耗傷,而見肌肉消瘦,面色枯白,不欲飲食,虛贏少氣舌苔光剝,脈細無力等,證已由實轉虛,又如病本心脾氣虛,常見心悸短氣,久治未愈,突然心痛不止,這是氣虛血滯引致心脈瘀阻之證,虛證已轉變為實證,治當活血去瘀止痛。

(三)虛實真假

虛證和實證,有真假疑似之分,辨證時要從錯雜的證候中,辨別真假,以去偽存真,才不致犯「虛虛實實」之戒。辯虛實之真假與虛實之錯雜證絕不相同,應注意審察鑒別。

1。真實假虛:指疾病本身屬實證,但又出現一些似乎是虛的現象。如熱結腸胃,痰食壅滯,大積大聚之實證,卻見神情沉靜,身寒肢冷,脈沉伏或遲澀等症脈。若仔細辨別則可以發現,神情雖沉靜,但語出則聲高氣粗;脈雖沉伏或遲澀,但按之有力;雖然形寒肢冷,但胸腹久按灼手。導致這類似虛之症脈其原因並不是病體虛弱,而是實邪阻滯經絡,氣血不能外達之故,因此稱這類症脈為假象、古稱之為「大實有贏狀」。此時治療仍然應專力攻邪。

2。真虛假實:指疾病本質屬虛證,但又出現一些似乎是實的現象。如素體脾虛、運化無力,因而出現腹部脹滿而痛,脈弦等症脈。若仔細辨別可以發現,腹部脹滿,即有時減輕,不似實證的常滿不減;雖有腹痛,但喜按;脈雖弦,但重按則無力。導致這類似實之症脈的原因並不是實邪,而是身體虛弱的結果,故亦穩定之為假象。古人所謂「至虛有盛候」,就是指此而言。治療應用補法

虛實真假的鑒別,可概括為以下四點,作為辨別虛實真假的要點,指導臨床辨證。

(l)脈象的有力無力,有神無神,浮候如何,沉候如何。

(2)舌質的胖嫩與蒼老。

(3)言語發聲的亢亮與低怯。

(4)病人體質的強弱,發病的原因,病的新久,以及治療經過如何。

32 虛證和實證的鑒別 | 虛實與表裡寒熱的關係 32
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