頸椎病前路減壓術

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1.有脊髓受壓症状脊髓型頸椎病頸椎間盤脫出症,後縱韌帶骨化症(孤立型)。

2.神經根型頸椎病,經保守治療無效,症状嚴重,反覆發作。

3.椎動脈型頸椎病有反覆暈眩、摔倒症状,經保守治療久治無效,並經椎動脈造影,確定可經手術解釋壓迫者。  

目錄

術前準備

1.術前需行氣管、食管左右推移訓練。因由頸前路手術,術中需將氣管、食管拉向一側,以顯露椎本。手術通常在右側入路,故應囑咐病人將氣管、食管推向左側訓練,並能堅持30分鐘左右。這樣可防止因術中牽拉氣管引起反射性嗆咳、憋氣、躁動而造成誤傷或影響手術。

2.準備頸圍石膏頸,備術後外固定用,以防術後頸部活動過大而致傷口出血,植骨塊脫落等。

3.常規術前準備及配血備用。

4.常規正、側、斜位X線片檢查。OOPLL(後縱韌帶骨化)應斷層攝片;有條件應作CT、CTM(CT脊髓造影)或MRI檢查。

5.手術病人一般年齡較大,術前應了解心、肺、肝、腎功能血液流變學檢查,並採取防治措施。  

麻醉

頸叢麻醉或局部浸潤麻醉。  

手術步驟

1.體位、切口、顯露 見頸椎前側顯露途徑(見脊柱顯露途徑)。

2.定位 在兩側頸長肌之間的中線上,縱行切開椎前筋膜,用骨膜剝離器將筋膜向兩側推離,即可顯露椎體及椎間盤。椎間盤呈白色,略高於椎體前緣平面。椎體部呈灰色,略凹陷於椎間盤。取一無尖的注射針頭,截成1cm長,將其插入顯露的椎間盤內,攝頸椎側位片定位。如病變部椎體緣有特定形狀的唇樣增生,也可有助於辨認定位。攝片時應將病人雙上肢向遠端牽拉,以利下頸椎在X線片中顯影。頸6、7在側位片顯影不清,可將定位針插入高於病椎的正常椎間盤內攝片,以利定位針顯影。如有電視X光機,可簡單地在透視下定位。

3.切除病變

⑴環鋸法:定位確定後,請麻醉師將病人頸部保持中立位。取環鋸的指示鑽芯縱向、垂直、正中釘入病變的椎間盤內,其上下各涉及鄰椎部分椎體骨質。取相應環鋸,套在鑽芯柄外,左右旋轉,使環鋸鋸齒旋入椎體骨質及椎間盤後,依順時針方向稍許加壓、穩妥旋進 ⑶。旋轉時,防止鋸柄左右晃動,因晃動可導致骨塊斷裂,造成手術困難。隨著深鑽,當環鋸進入椎體後緣時,術者可體會到有發澀樣手感,此時更應穩妥慢鑽,同時注意鑽芯柄外露刻度。若鑽芯柄隨環鋸轉動,說明環鋸內骨塊已活動,環鋸已鑽透椎體。此時旋轉環鋸時不許加壓,可將環據向左右順或逆時針方向稍加轉動。如硬脊膜囊外有粘連,可感到有撕裂感,動作必須緩慢而輕巧。當鑽芯柄隨環鋸旋轉活動達180°時,即可將環鋸及鑽芯柄迴旋上提,拔出環鋸、鑽芯及其鑽得的骨塊。檢查骨塊是否完整,椎間盤硬膜面有無破口。椎體鑽孔用6℃~8℃冷凍生理鹽水沖洗,孔擘有滲血時,應用骨蠟暫時止血,保持骨孔內乾淨。用干紗布堵塞止血後,結合CT顯示,用小刮匙刮除或用槍式咬骨鉗咬除椎體後緣的所有骨贅 ⑸。用明膠海綿輕輕堵塞傷口止血,以備植骨。

⑵骨刀法切除間盤:定位確定後,用寬約1cm薄骨刀分別在病變椎間隙的上、下椎體上3~5mm處鑿入,保持垂直,鑿力輕緩而穩定,慢慢鑿入,深約1~1.2cm即暫停;繼在兩側頸長肌內側緣,在椎體間盤上進刀鑿入。並連接上下鑿刀口,取出長方形椎體、間盤塊。用刮匙或槍式咬骨鉗清除剩留的間盤組織及椎體後緣骨贅。用6℃~8℃冷凍生理鹽水沖洗吸淨,暫用明膠海綿填充止血,以備植骨。

4.髂骨取骨 一般均在前、中髂骨嵴外緣切口,顯露髂骨,根據頸椎處開孔的大小、形狀切取髂骨塊。如用環鋸在頸椎開孔,則用比其大一號的環鋸,在髂骨上,根據手術需要鑽取一塊或多塊骨塊。需要較厚骨塊的則靠髂嵴後部取骨。髂骨殘留創面用骨蠟塗抹止血,髂骨部傷口逐層縫合。切除鑽取骨塊上附著的軟組織並根據頸椎開孔大小修整後,用生理鹽水紗布包蓋備用。

5.植骨融合 頸部植骨時,需請麻醉師適當牽引患者頭部,使頸椎間隙適當擴大。植骨塊置入病區的骨孔內,將植骨器平整地放在植骨塊上,用鎚輕輕叩打,使植骨塊深入並稍低於頸椎椎體前緣或相一致。放鬆頸部,伸屈、轉動頸部檢查植骨塊是否牢固嵌入。如植骨塊嵌入牢靠穩固,即可縫合傷口。

6.閉合傷口 傷口沖洗後,檢查無出血,無異物存留,椎體前置膠皮片引流後,逐層縫合切口。  

術中注意事項

1.頸領切口不宜過低。過度向下分離,可導致胸膜破裂,造成氣胸

2.分離頸動脈鞘時,動作應輕柔,切斷組織時應認清解剖情況,不得盲目分離切割,應密切注意保護喉返、喉上神經

3.用環鋸法鑽取椎體骨塊時,應整塊取出,鑽時不要左右晃動,以免骨塊斷裂。若骨塊有斷裂,殘留在椎體骨孔的骨質只可用銳性小刮匙刮除,或用微型球磨鑽清除,直到顯露後縱韌帶

4.骨孔內術野很小,稍有出血會影響視野。必須徹底止血後,方可進一步探查和處理深部病變。可用吸引器充分吸除血液,仔細辨認出血來源,分別用冷凍生理鹽水沖洗,明膠海綿、止血纖維、骨蠟或腦棉片敷蓋止血,切忌盲目堵塞、壓迫止血,以免造成頸髓損傷。

5.刮除或咬除椎體後緣的骨贅時,不能過份向兩側擴延。外側有神經根及根動脈伴行,必須避免損傷。如病人為根型、脊髓型表面,CT顯示椎體有後緣及後外側骨贅圖2,並壓迫脊髓與神經根時,除經鑽孔切除後緣骨贅外,尚應作前路椎間孔擴大術~⑶,首先應將椎動、靜脈分離保護,然後仔細切除椎間孔骨贅,使神經根減壓。  

術後處理

1.戴石膏頸領,直到植骨塊癒合。

2.術後24小時可拔除引流膠皮片。

3.術後床旁準備好氣管切開器械,手術當夜應密切注意患者呼吸情況,有無傷口內出血而引起氣管受壓。

4.術後7~10日拆線,攝X線片及CT片檢查術後情況。

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