血管清創術

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有下列情況者,應及時進行清創術,探查血管,控制出血,處理合併傷,為早期恢復血管通路作好準備:①傷口持續出血或反覆出血者。②皮下搏動性血腫,或肢體周徑不斷增加,有深部血腫可能者。③傷肢有溫度下降,脈搏消失,皮色蒼白、麻木,運動功能減弱等急性缺血徵象者。④深部刺傷或貫穿傷疑有重要臟器或組織損傷者。

但對以下各種情況必須仔細分析,分出輕重緩急,首先集中精力搶救生命,避免為搶救肢體而危及生命:①同時並有威脅傷員生命的嚴重複合損傷(如嚴重的顱腦傷、胸部傷、腹部傷或多發性骨折)者。②損傷之後為時很久,已有明顯感染者。

除傷部持續出血不能制止或傷肢即將壞疽而須緊急探查者外,一般應在休克基本被控制和脈搏、血壓穩定後才能施行手術。  

目錄

術前準備

1.暫時止血

一般用加壓包紮、填塞等方法暫時止血,盡量少用止血帶。並有骨折的肢體,需暫時固定。  

2.防治休克

迅速輸血血漿或其他擴容劑(如右旋糖酐)以控制休克。緊急時先輸葡萄糖液或生理鹽水。  

3.改善血運

如血壓較為穩定,可作交感神經節封閉,改善傷肢血運。對閉合性損傷,交感神經節封閉可以鑒別血管損傷與血管痙攣。交感神經節封閉後,如傷肢血運的嚴重不足未能立即改善,即需手術探查。  

4.抗凝劑

術前一般不用抗凝劑。若手術必須延遲到幾小時之後,在傷員無急性出血情況下,可考慮靜脈皮下注射肝素,以減少血管遠端血栓形成的機會。肝素作用短暫,對以後的手術影響不大。如有影響,可用硫酸魚精蛋白中和。如有軟組織廣泛損傷,最好不用抗凝劑,以免大面積滲出。  

5.傷肢準備

整個傷側肢體的皮膚均需消毒,以備必要時顯露遠端血管,進行逆行性血栓摘除。  

麻醉

根據不同部位應用臂叢麻醉、腰麻或全麻。  

手術步驟

血管修復術的成敗在很大程度上決定於清創是否徹底,應認真做好這一手術。

1.控制出血 在清創術中,應首先控制出血,並做好隨時制止大量出血的準備。

傷口先壓迫包紮暫時止血,在未做好控制出血的措施之前不可去掉壓迫物。

為了減少術中出血,不得已時可使用止血帶。在不能使用止血帶的部位,應先在傷口上方作一小切口,顯露受傷動脈的近段,分離後繞一紗布帶(有條件時最好用細軟膠皮管),以備必要時阻斷血流,制止出血。

控制血流的方法很多,用無損傷血管夾最為方便。如無合適的血管夾,則可選用以下幾種方法:

⑴將紗布帶套過血管或繞一圈後提起,再用手指捏緊或用普通止血鉗夾住紗布帶。

⑵用一段膠皮管墊在動脈上,將紗布帶打結。

⑶將紗布帶的兩頭併攏後,套上一段短的粗膠皮管,拉緊紗布帶後,用止血鉗夾住。

2.清洗傷口 按清創術清洗傷口和周圍皮膚。通常先初步清理傷口,摘除異物,止血和沖洗,待主要的血管修復後再進一步清創。

3.探查血管 沿血管走向將切口上下延長,使血管充分顯露。在血管的兩端未完全顯露和控制之前,如有出血,可在傷口外面用手壓迫止血,或在傷口內用手指壓迫止血。然後,在傷區健康組織內分別分離動脈和靜脈的近段與遠段,以備安置無損傷血管夾控制出血。在傷口內控制出血後,應即放鬆止血帶或其他的近端血流控制4。

若阻斷動脈的時間較長,則應向動脈遠段注入少量肝素液(100ml生理鹽水內含10mg肝素),以防血栓形成。

最後,進一步查清血管損傷的類型、程度和範圍以及鄰近組織損傷的情況,以決定修復的方法。

4.整個血管 血管的修復縫合必須在健康的管壁上進行。因此,管壁的損傷組織要充分整個,去除污染和損傷部分;還應仔細檢查血管內膜,如內膜不完整,也應切除。如為火器傷,宜在肉眼可見的損傷部分以外再切除約5mm,以防血栓形成。但也要防止不必要的過多切除,以免影響血管的端端吻合。斷端整修或損傷端切除後的血管兩端應略呈斜形,以便吻合。

血管部分割裂傷時,如裂口邊緣尚整齊,可用小剪刀剪修裂口以備修復。但如裂口不整齊,污染較重者,應予以切除後進行端端吻合或血管移植。曾經用普通止血鉗夾過的血管段也應切除。

血管完全斷裂傷時,血管的斷端均需修整。

血管挫傷時,內膜常變粗或破裂,還可有夾層血腫或血栓形成,必須徹底清除,然後進行吻合。  

術中注意事項

1.麻醉要滿意,使肌肉充分鬆弛,手術才能順利進行。

2.傷口內出血點須看清楚後才用止血鉗鉗夾,不能亂夾,以免損傷鄰近神經及其他組織。

3.阻斷血流的血管夾不應太緊,尤其在發生出血時,不可盲目地收緊血管夾,以免損傷血管內膜而形成血栓。

4.對明顯損傷的動脈,應作徹底切除,甚至疑有損傷的部分也應切除,以免後期形成血栓和吻合口裂開等危險。不可為了湊合血管單純修復術,或顧慮切除太多端端吻合困難而留下已有損傷的管壁組織,以免導致血管修復術的失敗。端端吻合有困難時,可用自體靜脈或人造血管移植。  

術後處理

1.全身處理

防治休克。血容量不足應及時補充,注意尿量及其性質,如有血紅蛋白尿少尿無尿腎功能障礙和水、電解質平衡失調等情況,都應及時糾正。  

2.保護肢體

注意保護傷肢,避免受壓、溫度變化、潮濕、擦傷、感染及有刺激性的外敷藥等。傷肢宜保持水平位,或稍低於心臟平面約13cm的稍下垂位,並用一支架撐起被子,以免傷肢受壓,有助於動脈血供給。如有明顯水腫,則可每天略為抬高一定時間。局部絕對不可使用熱敷加熱或冷敷降溫,因加熱、降溫反可增加組織的損傷並加重代謝的紊亂。肢體保持於室溫最為安全。  

3.觀察血運

正常供血時,傷肢皮膚溫暖而紅潤,毛細血管充盈良好,腫脹不重。靜脈血栓時,肢體腫脹加劇、發涼、發紫;動脈血栓時,肢體蒼白、乾枯。如發現上述情況,應及時作出診斷,及早進行手術探查。但術後常有動脈陣發性痙攣現象,應與動脈血栓鑒別,查明原因後進行處理。疼痛、寒冷等因素均可引起血管痙攣,應及時解除。還可用血管解痙藥物以及交感神經節或動脈周圍神經的阻滯療法。如缺血現象仍不好轉,即應探查。  

4.處理腫脹

手術後可有不同程度的腫脹,應排除靜脈血栓的可能。腫脹明顯者,可間斷抬高傷肢。如肢體腫脹很嚴重,則需作減低張力的切口,縱行切開皮膚和深筋膜,以改善血運;也可用粗注射針頭穿刺引流,但不如切開徹底。減張後要防止傷口感染。  

5.預防感染

感染最常造成繼發性出血和血栓形成。因此,除了徹底清創外,術後應給足量的抗生素,通常繼續用藥1周左右。

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