營養學/胃腸外營養的實施
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首先根據病情決定病人是否需要給予胃腸上營養支持，繼而初步計算營養素的需要量及估計可能需要營養支持的天數。在此基礎上考慮投予的方式。經周圍靜脈途徑較為簡單，也更安全，應作為首選。但由於前所述及的局限性，往往不能完全持久地解決問題，而需改用中央靜脈途徑。以下的討論僅著重於中央靜脈營養的實施。
（1）置管 目前，絕大數學者主要張採用經鎖骨下靜脈或頸內靜脈插管至上腔靜脈作為入徑。這是因為上腔靜脈管徑粗，血流量和流速都大，能更好地耐受高滲溶液，防止局部發並症的發生。插管一般可根據解剖定位進行穿刺。具體方法如下：
無論採用鎖骨下靜脈或頸內靜脈作為入徑，都必須嚴重遵循無菌技術的要求。任何不夠嚴密之處都可導致嚴重的感染，影響繼續治療，甚至對生命有直接的威脅。病人一般取平仰臥位，肩胛間可墊一薄枕使雙肩垂向背部，頭後仰，並將面部轉向穿刺點的對側。按正規手術要求對局部皮膚進行脫脂和消毒鋪巾。以後的操作根據不同的靜脈和不同的穿刺入徑略不同。
①鎖骨下靜脈鎖骨上入徑：在鎖骨上，1cm，距胸鎖乳突肌外緣1cm的鎖骨上窩進行局部麻醉，並用注射麻醉劑的細穿刺針，以與縱切面和水平面呈45°、冠狀切面約30°的角度，經鎖骨後向內下方向進針，進行試探性穿刺。一般進針3cm左右即進入鎖骨下靜脈或鎖骨下靜脈和頸內靜脈的交界處。控明穿刺方向後，拔出細針，再用套針或密閉系統裝置按同一方向穿刺置管。進入靜脈時有明顯的空虛感，並立即有血液反流入穿刺用的針筒（圖38-1）。
圖38-1 經鎖骨上窩穿刺鎖骨下靜脈
②鎖骨下靜脈鎖骨下入徑：在鎖骨中點的下緣或鎖骨的內1/3與中1/3交界處進行麻醉，繼而沿鎖骨後經第一肋的前方，向內和稍向上進針。一般需進針6cm左右。其餘操作與鎖骨上入徑置管相同（圖38-2）。
圖38-2 經鎖骨下入徑穿刺鎖骨下靜脈
③頸內靜脈頸前下方入徑 進針點選在胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨構成的三角的頂角，相當於鎖骨上3cm，距中線3cm的交界處。局部麻醉後，沿鎖骨頭邊緣向下稍向後進針，即可進入頸內靜脈（圖38-3）。
圖38-3 經前路入麼穿刺頸內靜脈
④頸內靜脈頸側後方入徑：進針點選在胸鎖乳突肌外緣的上1/3與中1/3交界處。局部麻醉後，沿胸鎖乳突肌的深面向胸骨切跡中點進針。一般進針約7cm左右可進入頸內靜脈（圖38-4）。
圖38-4 經後上方入徑穿刺頸內靜脈
不同的入徑具有不同的優缺點。嬰幼兒一般以頸內靜脈為首選，因鎖骨下靜脈較細小，穿刺不易成功。成人多採用鎖骨下靜脈，因導管固定比較方便。目前，無論採用那種入徑，都主張在皮下製造一隧道，使進皮點遠離靜脈穿刺點，以減少繼發感染的機會，並將導管妥善固定，以免脫出。有些導管甚至在進皮點的深面裝有一圈盤狀尼龍絲，以便與周圍的皮下組織融合，阻止外界的細菌沿導管壁向體內蔓延。
導管妥善固定後，在正式輸入液體前，應明確導管確系在靜脈內，即有暢通的回血。另外，若有條件，還應攝胸片以了解導管的位置是否正確和胸部有無異常。進皮點應再次消毒，並以無菌敷料覆蓋。每1～2日可局部重新脫脂進行消毒和更換敷料。輸液系統則應每日予以更換。
（2）液體配製 根據需要先擬訂各種營養素的需要量，再根據準備採用的方案加以配製，由製劑室或在病區用密閉的方法將葡萄糖、胺基酸、電解質、維生素等進行混合。含氮物質必須配有足夠的非蛋白熱量同時進入體內，否則在缺乏能量的情況下，胺基酸進行分解以提供能量，而不參與蛋白質的合成。
由於機體對葡萄糖的耐受需要經歷一個適當的過程，才能自0.5.kg-1.h-1的劑量提高。所以開始胃腸外營養時，供給的葡萄糖不宜太多，可在1～2天中逐步增加，一直到能滿足所需要的量。在此期間，應監測血糖和尿糖，並根據需要加用胰島素。血糖一般應控制在2g.L-1以內，尿糖以不多於+為宜，超出上述範圍則應外加胰島素。當機體適應後，內源胰島素分泌已增加的情況下，不需再給以外源胰島素，否則反而可能出現低血糖。
目前，認為單用葡萄糖作為非蛋白熱量具有不少的缺點，如易發生代謝紊亂，熱量的浪費可高達30%，還可出現必需脂肪酸的缺乏。為此，當前的趨勢是用糖和脂肪混合供能。一般認為脂肪乳劑不宜與其他溶液混合，以免破壞它的穩定性，造成脂肪栓塞。脂肪乳劑需緩慢地輸注，往往長達數小時。因此，它不宜佔用主要的輸液「生命線」，否則難以完成當日的輸液計劃。為此，可另經外周靜脈單獨同時輸注，或在靜脈穿刺有困難的情況下，用Y形管接在靠近主要輸液的「生命線」進入靜脈處，使含葡萄糖的胺基酸溶液不返流入脂肪乳劑，而後者稍與前者接觸即可進入體內。
然而，也有一些學者常規把脂肪乳劑、葡萄糖、胺基酸、電解質、維生素等在體外事先混合好再進行輸注。這樣可節省輸注的時間，並對靜脈壁有一定的保護作用。根據多年的實踐，未發現脂肪乳劑的穩定性受到影響，也無不良反應。
如僅為提供必需脂肪酸，則不必每日使用脂肪乳劑。脂肪乳劑的劑量一般以不超過出2g.kg-1為宜，必需脂肪酸亞油酸的熱量應佔總熱量的2～4%。
在嬰兒中或加用0.22μm微孔濾器時，難以單靠重力滴注完成每日的輸液量和保持穩定與恆定的輸液速率，必須使用微量輸液泵進行有控制的輸液。應注意由於脂肪乳劑的微粒大於微孔濾器的網孔，在輸注脂肪乳劑的線路中不宜有微孔濾器。
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