耳鼻咽喉外科/呼吸道異物

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呼吸道異物(foreignbody in respiratory tract)是耳鼻咽喉科常見急症之一。多發生於5歲以下兒童,1~3歲占多數,若對某些異物誤診失治,將產生嚴重併發症,甚至危及生命,必須特別重視。

【病因】

(一)兒童喜將小物置口中戲弄,磨牙尚未生出,不能細嚼食物,加上咳嗽反射不健全,每遇啼哭、歡笑、驚嚇時突然吸氣,稍有不慎即可吸入呼吸道

(二)異物本身光滑、體小質輕,如瓜子、花生米、豆類、小橡皮蓋、塑料管帽套等均易吸入呼吸道。

(三)工作時的不良習慣,如製鞋工人將針、鞋釘、鈕扣等銜於齒間,偶一不慎,或突然說話即將異物吸入。此外,在嘔吐麻醉中毒或患有神經疾病,以致咽喉反射受到抑制時也可造成。上呼吸道手術時器械零件脫落或切除組織滑脫,行上牙根管治療時亦偶有將器械吸入。

【異物位置】

除較大而扁平異物可以嵌頓在聲門區外,絕大多數細小異物都能進入氣管支氣管內。早期異物可隨呼吸在氣管內上下活動,以後逐漸在支氣管內嵌頓下來。右主支氣管幾為氣管之直接延續,管徑又較大,異物入氣管後可順流而下,故存留於右側較多。異物常隨咳嗽易變動位置,手術前應注意定位。

臨床表現

異物進入下呼吸道的當時有劇烈咳嗽,以後常有或長或短的無症状期,故易於誤診。由於異物性質、存留部位及形狀不同,症状也各異,現分述如下:

(一)喉異物(foreignbody in larynx)

異物入喉時,立即發生嗆咳、氣急、反射性喉痙攣,而引起吸氣性呼吸困難喘鳴,若異物停留於喉上口,則有聲音嘶啞或吞咽困難。稍大異物若阻塞於聲門可立即窒息致死。

(二)氣管異物(foreignbody in trachea)

異物剛吸入,其症状與喉異物相似,以嗆咳為主。以後,活動性異物隨氣流移動,可引起陣發性咳嗽及呼吸困難,在呼氣末期於氣管處可聽到異物衝擊氣管壁和聲門下區的拍擊聲。並在甲狀軟骨下可觸及異物撞擊震動感。由於氣管腔被異物所佔,或聲門下水腫而狹小,致呼吸困難,並可引起喘鳴。

(三)支氣管異物(foreignbody in bronchi)

早期症状與氣管異物相似。由於不同種類異物可以出現不同症状。植物性異物,如花生米、豆類,因含有游離脂酸、油酸,對粘膜刺激較大,常出現高熱、咳嗽、咯膿痰等急性支氣管炎症状。若為金屬異物,對局部刺激較小,如不發生阻塞,可存留在支氣管中數月而無症状。以後,由於異物嵌頓於支氣管而造成不同程度阻塞而出現不同症状。

1.支氣管不完全阻塞,吸氣時氣管擴大,空氣可進入,呼氣時因支氣管縮小,呼出氣少,終致阻塞處遠端氣體不斷增加,形成阻塞性肺氣腫(圖11-3)。檢查時可發現:①呼吸時患側胸部運動受限制;②患側呼吸音減低、語顫減弱、叩診呈鼓音;③X線透視檢查可見心臟縱隔向健側移位,橫膈平坦不支。在呼吸活動時可見心臟及縱隔擺動,即呼氣終末時,心臟及縱隔移向健側。吸氣時,由於健側壓力增加,心臟及縱隔再移向正中,可用此現象和阻塞性肺不張相鑒別。

不完全阻塞型(引起肺氣腫)

完全性阻塞型(引起肺不張)

圖11-3 不完全阻塞型(引起肺氣腫) 圖11-4 完全性阻塞型(引起肺不張)

2.支氣管完全阻塞,呼氣、吸氣時空氣均無法通過,則阻塞處遠端空氣逐漸被肺吸收,終於形成阻塞性肺不張(圖11-4)。檢查時可發現患側呼吸運動受限制,患側胸部平坦,呼吸音減弱或完全消失,語顫減弱,患側叩診呈濁音。X線透視可見心臟及縱隔向患側移位,不隨呼吸而移動,患側橫膈上升,肋間隙縮小,肺陰影較密實。

【診斷】

詳細詢問病史最為重要。異物通過聲門進入氣管,刺激聲門及呼吸道粘膜出現劇烈嗆咳、呼吸困難、甚至出現紫紺等症状異物吸入史。若有異物吸入史者應作進一步檢查觀察。由於呼吸道異物多為兒童,吸入異物時,家屬或未目睹,兒童又不能自訴經過。可問不出異物吸入病史,患兒多因有喘鳴聲就診,而被誤診為「哮喘性支氣管炎」,或因陣發性嗆咳而誤診為「百日咳」,或因長期呼吸道感染,誤診「肺炎」、「支氣管擴張」症等。故對兒童肺部有局部性的病變,長期不愈或時好時犯者,所謂「三不像」症状,即既不象肺結核,又不象典型的支氣管肺炎,更不象其他肺部疾病,凡遇此情況,均應考慮呼吸道異物的可能,應予以重視,作細緻的體格檢查及X線檢查是診斷異物的重要手段。

若有異物吸入史,或疑有異物吸入史,雖無體征,或X線檢查陰性者,或有不明顯原因的支氣管阻塞以及久治不愈的急、慢性肺炎及肺不張的病人均應考慮作支氣管鏡檢查,進一步明確診斷。

【預防】

應廣泛開展宣傳工作,如勿將細小物品放入口中,吃東西時勿談笑嬉鬧、恐嚇、打罵致異物嗆入呼吸道。三歲以下小孩不宜吃花生、瓜子等食物,糾正工作時將釘子、針等物含在口內的習慣。全身麻醉時,或昏迷病人預防假牙或鬆動的牙齒脫落入呼吸道。上呼吸道手術時應注意加強器械安全檢查。

【治療】

診斷確定後應迅速手術取出。氣管內活動異物,無明顯呼吸困難,可於直達喉鏡子下取出。支氣管內異物必須用支氣管鏡取出。異物較大、呼吸困難嚴重者,應先作氣管切開術,然後經切口置入支氣管鏡取出。

呼吸道異物停留時間較長者常並發肺部感染,術前、術後需用抗生素控制感染。如已並發喉水腫,或手術操作時間太長,預防術後並發喉水腫而發生呼吸困難者,應加用激素治療。

參看

32 鼻腔異物 | 咽部異物 32
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