流行病學/慢性病的預防措施
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慢性病是一個多因素長期影響的結果。由於工業化速度增快，造就了人類的文明，隨之而來的就是所謂的「現代文明病」（the diseasesof modernization）、或生活方式疾病（the diseases of lifestyles），也即某些慢性非傳染性疾病（chronic non-communicable diseases）。人類正經歷著從傳染性疾病猖獗向慢性非傳染性疾病為主轉變的過程。由於社會經濟等各種因素的差異，有些國家和地區在本世紀30年代即已完成了這種轉變，慢性病已成為主要死因；有些國家和地區正處在轉變之中；還有些國家和地區，傳染病仍是主要死因。雖然如此，但人類疾病譜由傳染病逐漸轉向慢性病，是當代疾病發展的總趨勢。
有關慢性非傳染性疾病概念的看法尚不一致。比較共同的意見包括：①心腦血管疾病，如高血壓、冠心病、腦卒中；②惡性腫瘤；③代謝性異常，如糖尿病；④精神異常和精神病；⑤遺傳性疾病；⑥慢性職業病；如矽肺、化學中毒等；⑦慢性氣管炎和肺氣腫；⑧其他。
（一）控制慢性病應列為我國一項重要的戰略任務
在過去的100年里，已開發國家里的慢性疾病，特別是心血管疾病已成為主要的衛生問題。據WHO估算，1990年全世界總死亡人數中，心血管病（CVD）佔1/4，為死因的首位。其中已開發國家CVD死亡占其總死亡數的50％，發展中國家只佔16％，但死於CVD的絕對數字卻高於已開發國家。全球每年CVD死亡1200萬，發展中國家佔78％。
1990年全世界癌症患者約2000萬人，新發病例900萬，因癌症死亡510萬。癌症主要是老年病。隨著老齡人口的增加，腫瘤病例和死亡數還可能顯著增加。
估計全球成人血壓有21.3/12.7kPa及以上者佔8％～18％。
我國以控制傳染病為主（第一次衛生革命）的任務尚未完成，以控制慢性病為主的第二次衛生革命提前到來，所面臨的慢性病防制工作的任務是艱巨的、形勢是嚴峻的。1993年腫瘤死亡佔21.75％，為第一位；腦血管病死亡佔21.35％，為第二位；心臟疾病佔14.72％，為第四位。在大城市心血管病和腫瘤的死亡佔57.82％，也就是說每死亡100個人中就有57或58個人死於「四病」（四病指腫瘤、高血壓、冠心病和腦卒中），有些城市就更加突出，上海每四個人中就有一個是死於腫瘤。1990年測算，我國腫瘤死亡132萬，心血管病86萬，腦血管病125萬。
人口老齡化使得形勢更為嚴峻。外國老齡化進程速度慢，而且是隨著經濟的發展到來的。我國老齡化速度快，而且經濟不發達。我國多數城市已步入顯著老年型社會，這將使我國疾病譜、死亡譜的變化更趨明顯。
WHO稱：「如果不採取緊急措施，非傳染病的大流行就不可避免。就中國而言，如果目前死亡率不變的話，那麼到2000年一年將有1000萬人死於這些病。」
（二）慢性病致病因素及醫學新模式
1.多病因的觀點和醫學新模式 從病因學觀點系統地論述影響健康與疾病的各種因素，可對預防提供指導作用。
現代醫學認為，影響健康的主要因素有：①環境因素：除了生物因素外，同時有物理、化學、社會、經濟、文化等因素，亦即有自然環境、社會環境和心理環境的因素；②生活方式：包括營養、風俗習慣、嗜好（吸煙、飲酒等）、體育鍛煉、精神緊張等；③生物遺傳因素；④衛生服務：社會上醫療衛生的設施和制度及其利用。這四個因素相互依存、相互影響，通過人口學特徵、文化系統、人們的滿足感或精神狀態、生態平衡及自然資源互相聯繫起來並保持平衡狀態。
預防這四種因素的不良作用已遠非單純應用生物醫學方法所能解決，同時還必須注意致病的社會、心理等因素，因為人類本身具有整體性和社會性的特點，人體處於內環境與外環境各種因素相互聯繫、相互作用的生態關係之中，人們對醫學與健康的思維日趨全方位和多層次。一方面，傳染病的防制理論與技術基本成熟，絕大多數傳染病都能得到控制；另一方面，新的傳染病又在出現（例如愛滋病）。世界上還有許多不發達的地區，傳染病仍比較猖獗。一方面，慢性非傳染疾病的研究取得了重大進展；另一方面，許多慢性非傳染性疾病又遠遠不能得到控制（尤其是腫瘤和心血管疾病）。一方面，人類的壽命得到了大大的延長；另一方面，也相應提出了生命質量的高需求。因此，醫學模式自然由生物醫學模式逐漸發展為生物-心理-社會醫學的現代醫學模式。
隨著醫學模式的發展，健康觀念也發生了相應的改變，由消極地治療疾病保持健康，到積極地預防疾病促進健康；健康的範圍也由個體健康擴大到群體健康；健康的要求也由生理健康發展到心理健康；健康的內涵已經逐步由生物健康的領域擴展到社會健康的領域。WHO憲章中對健康下的定義為：「健康不僅是沒有疾病或虛弱，而是要有一種健全的身心狀態和適應能力。」這種健康觀顯然是建立在新的醫學模式的基礎上的。醫學模式的發展對醫學科學，特別是預防醫學發揮了重大的影響。
2.不良的生活方式是慢性病最重要的致病因素 1993年WHO的專家們指出：「大約20年以後，發展中國家和已開發國家的死亡方式將大致相同，生活方式疾病將成為世界頭號殺手。」
生活方式疾病是由不良習慣造成的，而且一種不良習慣對健康有著多種危害。比如，吸煙和不適當的飲食，不僅會導致患心臟病、中風、高血壓，而且會增加結腸癌、胃癌的發生率。
儘管生活方式疾病還被認為主要系西方已開發國家的疾病，但目前從絕對人數來看，此類疾病的死亡在發展中國家比已開發國家更高。在已開發國家里，每年約有820萬人死於心臟病、中風、癌症等生活方式疾病。而第三世界中，此類疾病的死亡人數大約為1170萬/年。
死於生活方式疾病的人數現在占發展中國家總死亡人數的45％左右。然而，到2015年，預計將上升到60％。已開發國家預計將達到75％。
（三）慢性病的預防策略及措施
⒈疾病的三級預防 疾病，不論其病因是否確定，在不給任何治療和干預的情況下，從發生、發展到結局的整個過程稱為疾病的自然史（natural history of chisease）。可將疾病的自然史粗略地分為發病前期、發病期和發病後期三個階段。
在發病前期，雖未發病，但已存在各種潛在的危害因子，如血清膽固醇高是冠心病（CHD）的危險因子，吸煙是肺癌的危險因子，肥胖是糖尿病的危險因子。發病前期也可包括某種病理生理的改變，如血管粥樣硬化等。在發病期，一般都有輕重不一的臨床表現。在發病後期，其結局可能是痊癒或死亡，也可能會留下後遺症以至殘疾等。
在疾病自然史的每一個階段，都可以採取措施防止疾病的發生或惡化。因而預防工作也可以根據疾病的自然史相應地分為三級，第一級預防為病因預防；第二級預防為「三早」預防，即早發現、早診斷、早治療；第三組預防為對症治療、防止傷殘和加強康復工作。這就是疾病的三級預防。（圖9-1）
第一級預防也叫初級預防（primaryprevention）主要是針對致病因子（或危險因素）採取的措施，也是預防疾病的發生和消滅疾病的根本措施，其中包括自我保健和健康教育。自我保健即在發病前期就進行干預，以增強人的健康狀況，促進健康。健康教育是以教育手段促使人們主動採取有利於健康的行為，從而消除危險因素，預防疾病，促進健康。在致病因子或機制尚不明確或尚未出現之前，儘可能地保持健康體魄而採取的各種措施，是對健康的人和人群而言的，這又稱為「原始預防」或「原級預防」。在三級預防中，它應是第一級預防的核心。第一級預防還包括保護和改善環境，旨在保證人們生產和生活區的空氣、水、土壤不受工業三廢——即廢氣、廢水、廢渣和生活三廢——即糞便、污水、垃圾，以及農藥、化肥等的污染。
第二級預防（secondaryprevention）又稱「三早」預防，它是發病期所進行的防止或減緩疾病發展的主要措施。為了保證「三早」的落實，可採用普查、篩檢、定期健康檢查、高危人群重點項目檢查以及設立專科門診等措施。
第三級預防（tertiaryprevention）主要為對症治療，防止病情惡化，減少疾病的不良作用，防止複發轉移，預防併發症和傷殘；對已喪失勞動力或殘廢者，通過康復治療，促進其身心方面早日康復，使其恢復勞動力，病而不殘或殘而不廢，保存其創造精神價值和社會勞動價值的能力。
圖9-1 疾病自然史和三級預防關係示意圖
仿Mausner J S和Kramer S.1985修改
2.慢性病預防對策 控制慢性病的增長是人類跨世紀的英明戰略。令人欣慰的是，加強慢性病的預防是能取得成效的。1965～1975年，美國通過改善人們的生活方式等預防措施，使CHD下降了40％，腦血管病下降了50％。從1969～1978年，僅在35-74歲人群中，因心血管病死亡人數就減少了804359人。並且，從前瞻性流行病學研究中測算出：壯年時期因CHD死亡人數的2/3以及各種原因死亡人數的一半以上是可以預防的。芬蘭通過採取有效預防措施，從1972～1977年5年間，男性CHD死亡率下降了24％，女性下降了51％。我國在一級預防方面也積累了豐富的經驗，首鋼工人，石景山區農民、河北正定縣農民、舟山漁民、漢中農民等的社區CHD、腦卒中一級預防都取得了不同程度的效果，有的死亡率下降了約一半。北京北郊心血管病防治結果表明：在8萬餘社區人群中開展了11年防治，使腦卒中，心肌梗死發病率分別下降了51％和48％，死亡率分別下降了37％和72％。我國7個城市中，對高血壓、心臟病、糖尿病的預防工作，使腦血管病年發病率、死亡率分別下降了20％和18％。
1977年世界衛生大會提出了「到2000年人人享有衛生保健（Health for All by year 2000，HFA）的全球性號召，1978年又進一步指出，開展初級衛生保健（primary health care，PHC）是實現這一目標的主要途徑，並強調這不僅是2000年的目標，而且是永久性目標。」
(1)加強領導：堅持改革，加強慢性病防治的機構建設；慢性病防治是一項巨大的社會系統工程，沒有行政領導的觀念更新和高度重視，沒有堅強有力的組織機構，沒有整個社會的積極參與，單靠衛生部門少數醫務人員孤軍奮戰，則控制慢性病只能是一種美好的空想。
(2)綜合衛生的概念：綜合衛生是WHO針對生活方式疾病的規劃，它是以這樣的概念為依據的，即應共同防治由不健康生活方式的共同原因引起的疾病。這樣可以更為有效和更為經濟。這是WHO1990年在赫爾辛基發起的，其思想基礎是：同一病因（即某種不健康的生活方式）造成的疾病不應分別處理，而應一起處理。WHO估計，實施綜合規劃，提倡健康的生活方式，至少可以使死亡率降低一半，即每年可拯救數百萬人的生命。
(3)加強慢性病病因的流行病學調查：尋找危險因素及保護因素，闡明確切病因和疾病形成模式，以明確預防什麼和如何預防。
(4)改變和避免不良的生活方式和行為：建立良好的健康的生活方式和行為，從而達到預防慢性病，增進健康的目的。不良的生活方式和行為主要包括吸煙、飲酒、不合理的膳食、鈉攝入過多、鉀攝入過低、精神緊張、坐著的生活方式、體力活動少等等。其中最為重要的是吸煙和不合理的膳食。天津市控制慢性非傳染「四病」提出：「不吸煙，少吃鹽，合理膳食，適當鍛煉」。
當今世界已把吸煙同癌症、愛滋病一起列為危害人類健康的三大敵人。WHO稱，吸煙是20世紀的瘟疫。20多年來，吸煙人數增加了75％，而中國吸煙人數增加了一倍多。我國是一個吸煙的「超級大國」，現有3億煙民，而我國是最大的捲煙銷售市場，1991年約佔世界總量的1/3。1984年全國50萬人吸煙情況抽樣調查表明：中國15歲及15歲以上人群的平均吸煙率為33.88％，其中男性為61.01％，女性為7.04％（天津市中年女性吸煙率約40％，1984）。被動吸煙也相當嚴重，約為39.7％。預測到2000年，男性吸煙率將上升至73％。尤其令人憂慮的是，青少年吸煙率日漸增高。男大學生吸煙率達47％。照此下去，到2025年，預計我國每年將有200萬人因吸煙而過早死亡。
值得注意的是，吸煙率在已開發國家正在迅速降低。例如美國、加拿大和瑞典的吸煙率每年以1.5個百分點的速度遞減，英國成年男性公民，10年里吸煙率由50％降至30％，而發展中國家的吸煙率每年卻遞增了2個百分點，我國有些人群還超過了2個百分點。1989年我國煙草稅收達約240億，但同年因吸煙而造成的損失（不包括火災及被動吸煙）約270億。因此，控煙工作應納入國民經濟和社會發展規劃中去。
不平衡的膳食是慢性病的病因之一。WHO專家委員會指出：「在很多國家，腦血管疾患、心血管疾患、惡性腫瘤、糖尿病、胃腸功能障礙、骨關節疾病等非傳染性疾病與膳食中動物性食品過多，純糖多，複合碳水化合物少，膳食纖維少有關。」
經濟發展較快，生活方式特別是膳食習慣西方化較快的國家，如亞洲的新加坡和非洲的模里西斯，CHD死亡率在短短几十年內成倍增高。1948年加坡心血管死亡只佔總死亡的5％，約30年後則佔到32％，到1987年，男性35～74歲的CHD標化死亡率已達230/10萬，超過了美國。
根據我國營養調查資料，我國還不是動物食品攝取過多的國家。目前我國既有營養攝取不足的問題，也有攝取過剩的問題。結合我國特點，在防治慢性病上應採取以下措施。①平衡膳食觀點：長期以來，我國人民以穀物為主食，其傳統膳食習慣有高複合碳水化合物，低脂肪、低膽固醇等特點，對保持低的血清總膽固醇及低CHD發病率起著關鍵作用。然而，穀類比重過多也有問題。由於穀類種子里的抗營養性因素的影響，和很多發展中國家一樣，缺鐵性貧血、佝僂病、缺鋅的發病率都很高。此外，過剩的碳水化合物也可以轉化為脂肪，這可能是我國動脈粥樣硬化症發病率也較高的一個特殊原因。對於高碳水化合物膳食的人群來說，也是一種飲食習慣的問題，需要改變這種習慣。另一方面，隨著我國對外開放和生活水平的逐漸提高，飲食習慣難免受西方影響。部分人盲目地接受已被認為是不利於健康的膳食習慣，如過剩的總熱卡、過多的動物脂肪及膽固醇含量高的食品和甜飲料等，因而膳食脂肪和膽固醇含量有增高趨勢。因此，在對貧困地區繼續改善營養的同時，還需及早引導一些生活水平較鎬及食品供應較好的人群，合理改善膳食結構。②在我國，雖然也需要相當重視食鹽過剩帶來的血液增量與高血壓、動脈硬化的問題。我國人平均勞動強度還很大，出汗量很多，汗是排出鹽的一個重要途徑。然而，對一些地區的人群膳食調查發現，北京、天津和北方其他一些省市鈉鹽攝入量過高，每天達13～19g。顯然這是應當加以限制的。③我國營養學家根據全國各地的調查，並參考國外的經驗，提出了一個膳食中各類食物的供給量（按一年計），即：糧食130kg，肉24kg，蔬菜120kg，薯類36kg，水果18kg，糖6kg，魚貝類12kg，食用油6kg，奶類18kg，蛋類12kg。保持上述比例，是我國人民防治慢性病的有效途徑之一。
(5)以健康教育為主導措施，以降低危險因素為目標的干預策略：這是國內外公認的一條低投入、高效益的戰略決策。
健康教育是一項通過傳播媒介來提高人們的健康知識水平和自我保健能力，並激勵人們採取有益於健康的行為和生活方式，避免危險因素，進而達到增進健康的目標的教育活動。它強調的核心問題是行為問題。首要的問題是把健康知識教給群眾。事實說明，人們的健康知識越多，其健康意識也越濃，健康需求也越迫切和強烈。健康知識對社會、家庭和個人的健康問題可以產生相當大的力量，這種力量對於預防和控制疾病顯然是一種極為重要的衛生資源和有力武器。天津市把控制慢性病的信息歸納為「不吸煙、少吃鹽、經常運動、合理膳食」四句話，並利用各種方式廣為傳播，開創了一項頗有成效的社會工程。
健康教育既重視健康知識的傳播，又強調行為的改變。健康知識的傳播是改變行為的基礎和前提，而改變不健康行為和培養建立有益於健康的行為，則是健康知識傳播的延伸和發展；把健康知識變成廣大群眾的自覺行動，則是健康教育的落腳點和追求的目標。「行為干預」能否取得成功，關鍵在於健康知識傳播的針對性和可接受性，在於這種知識的「強化」與「刺激」的頻率和堅持程度，而且也取決於家庭成員、親友、教師等能夠影響其行為改變的強化因素和社區的支持與行政干預的促成因素的作用。
健康教育已成為各國實現人人享有衛生保健這個戰略目標的一個重要支柱，也是當前許多國家正在設法擺脫難以承受的扶搖直上的醫藥費巨額財政開支的一條有效出路。然而，人們也意識到，只有把健康教育同有力的政府承諾與支持，同中央和地方的立法和與環境保護相結合，並與衛生工作的其他方面的建設同步發展，健康才能才能更富有生命力，這就是北美、澳大利亞和北歐等許多國家正在積極推進的一種新的模式，即健康促進。他們多年這樣做以來，在預防和控制高血壓、CHD以及與生活方式密切相關的惡性腫瘤和在降低吸煙率，改變社會的吸煙行為等方面，都取得了令人鼓舞的成績。因此，不失時機地把健康教育朝著健康促進的方向推進，將是我國衛生工作的一大趨勢。
(6)從兒童抓起，強調對人的一生的連續不斷的健康管理：學校教育是在最理想的場所，進行效益最高，時機最佳，最有積極意義的預防。
業已證明，CHD、腦卒中和惡性腫瘤等疾病的某種病理變化和危險因素起於生命早期，我國有的調查發現：3～6歲兒童有33％血脂過高（主要是高膽固醇），兒童偏食率很高，以喜食肉食，拒食蔬菜類為主；有的膳食營養調查表明，幼兒動物脂肪攝入過多，肥胖兒童的檢出率在大城市有不斷上升趨勢。吸煙率近年亦有增高趨勢，兒童少年開始吸煙的年齡降低，吸煙率隨年級升高而升高，某市小學生吸煙率為2.99％，高中生即增至61.9％；許多學生平時缺乏體育鍛煉。美國衛生總署1990年預防保健目標中指出：只有通過貫穿於12年義務教育中的學校健康教育，才能最終改變美國人中早死的現象。
1978年大利亞阿德雷德市（Adclaide）在學校開始了一項10歲兒童改變生活方式的規劃，首先從每日加強體力活動入手。該規劃使體力活動能力有所改善，同時有社會心理方面的好處，而學生學業成績並未下降。1985年大利亞針對教師的生活方式的教育規劃，不僅對教師有益，而且對學生規劃提供了極有價值的補充。學校模式的重要意義在於它能覆蓋整個人群，包括社會低層的人。該規劃事實上已經收到了明顯的社會效益和經濟效益。
(7)依靠城鄉三級醫療預防保健網：在我國，醫療預防保健網已遍布城鄉，城鄉三級醫療預防保健網在防治疾病、保障人民健康上發揮了巨大作用。在慢性病防治中，無論是一級預防、二級預防還是三級預防都必須緊緊依靠三級網，發揮其在健康教育、基線調查、干預措施的實施、信息管理、治療、康復等多方面的作用。
(8)社區預防和高危人群預防策略：社區預防是指對全體居民的預防；高危人群預防是對危險性高的人員、家庭和集體作為特殊重點的預防。社區預防基於以下觀點：現代公共衛生規劃，特別是與和生活方式有關的疾病有關係的，必須得到社會的理解與支持，並且通過融合到當前社會和衛生服務結構中去而受益，如上面提到的生活方式教育規劃整合到學校正式課程中，而在社區方法中，將進一步擴大到整個社會及組織中去。
社區干預的策略主要在於減少社區人群普遍存在的危險因素。具有中等及以下危險因素水平的人數要遠遠多於高危人群，因此只有在全人群或絕大部分人群中危險因素得到控制，這個社區的患病人數才能大幅度下降。
從流行病學觀點，社區模式的優勢在於它在減少患病率方面要比強化的高危人群干預更為有效。從行為和社會學觀點，社區模式的優勢在於，危險因素是常常地植根於人們生存的環境中。因此，在大人群要形成永久性的健康生活方式，只有在社區範圍內改變不健康的生活方式，生活方式改變的社會過程才能形成。
（四）到「2000年人人享有衛生保健」和「初級衛生保健」
1.到2000年人人享有衛生保健 人人享有衛生保健並不意味著在2000年醫生和護士將對世界上所有的疾病都提供醫療照顧；也不意味著在2000年沒有人患病和殘廢。它意味著健康開始於家庭、學校和工廠，正是在人們生活和工作的地方獲得健康或失去健康。它確實意味著人們將利用比現在更好的方法預防疾病和減輕不可避免的疾病和殘廢造成的痛苦，以及有更好的方法成長、生活和安樂地死亡；在人群中各種可利用的健康資源有一個均勻的分配；所有的個人和家庭都能得到可以接受並且能負擔得起的基本的衛生保健；人們將認識到他們本身有能力塑造他們的生活和其家庭的生活，不受不可避免的疾病造成的負擔的影響，以及明白疾病不是不可避免的。
2.初級衛生保健的內容初級衛生保健原則上包括以下四方面內容。
(1)促進健康：保持良好的生活方式，加強自我保健能力，增強體質和保持心理健康。
(2)預防疾病：在發病前期採取綜合性預防措施，重視病因預防，防止發生疾病。
(3)治療疾病：在發病初期採取措施控制疾病繼續發展，早期診斷，及時治療。
(4)康復：防止疾病併發症和造成殘廢，儘速促使康復。
我國國民經濟和社會發展總目標是到2000年人民生活從溫飽達到小康。目前大城市已有1億人口達到小康生活水平，今後平均每年約有1億人口達此水平。但面臨的新問題是向健康道路前進還是向自身創造的危險道路前進。前車之鑒，已開發國家與東歐等新發達起來的國家的經驗和教訓告訴我們，切勿重蹈它們的覆轍。不要死於「無知」。
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