護理學/護理估計
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（一）定義
從各方面有步驟、有計劃地收集資料以評估病人健康狀態的過程謂之估計。
估計是護理程序的開始，估計階段是提供高質量的個體化護理的基礎，為確定每個病人的護理診斷、制定目標、實施護理計劃和評價護理效果提供了依據。因此收集資料十分重要，除了入院第一次的總體估計外，在護理程序實施的過程中，還應對病人進行隨進估計，將有助於及時確定病人進展情況，發現病人住院期間出現的新問題，並根據這些資料決定是否需要修改、中斷或繼續護理措施。
（二）收集資料的內容與範疇
收集資料應從以人的基本需要為基礎，以病人為中心來考慮，即病人的健康情況與他對目前疾病的反應是護士最應關心和解決的問題。所以護士應著重了解病人的健康狀況、生長發育狀況、生活方式、環境及對疾病的生理心理反應等。以利於為如何幫助病人恢復最佳功能狀況而作出決策。在收集資料時可以從下列14個面進行:
1．社會心理狀況
（1）社會狀況 包括病人的職業、單位、職務、經濟、教育、宗教信仰及對病人生活有影響的人。
（2）家庭狀況 家庭成員 ，病人在家庭中的作用，居住條件等。
2．精神情感狀況
（1）感知能力，讓病人說出自己在什麼地方，今天是幾月幾日，辨認人，並檢查其寫和說的能力及辭彙水平。
（2）病人對壓力的反應。
（3）對其周圍人和事、物的反應，以前是否住過院，對這次住院是否懼怕等。
（4）病人目前考慮的問題，對護理有何要求。
（5）病人對自己目前狀況的看法及自我形象概念和希望得到的健康狀態。
3．生殖系統
無性功能改變。對女性應了解月經史、分娩情況、計劃生育情況等。
4．環境狀況
（1）安全感。
（2）從病人的年齡或精神狀況分析，是否需要安全保護措施，如床欄等。
（3）是否有引起交叉感染的環境因素。
5．感覺狀況
（2）聽力 是否能清楚地聽到一般說話聲音，是否單耳或雙耳聽力有問題，有無耳鳴。
（3）嗅覺 檢查病人嗅覺是否與眾不同。
（4）味覺 是否存在最簡單、最基本的味覺，有無與眾不同。
（5）觸覺 包括對各種疼痛、冷熱，以及觸摸的感覺等。
6．活動神經狀況
（1）活動狀況 行動是否受限和對日常活動及劇烈活動的承受性。
（2）肌肉骨骼狀況 關節活動，握力大小，走路方式 ，是否要藉助拐杖等工具，四肢肌肉有無萎縮、軟癱等情況。
7．營養狀況
（1）飲食習慣 一天吃多少及喜歡吃什麼，是否經常有飽脹感或飢餓感，有無挑食習慣等。
（2）身高、體重及活動能力 是否過於消瘦或肥胖，量近有無體重減輕及其程度，以及通過觀察皮膚，指甲等方面了解營養狀況。
（3）食慾情況 最近有無變化，有哪些影響食慾的因素。
（4）消化系統 有無義齒、缺牙、吞咽困難、噁心嘔吐，胃腸道有無手術史，有無因特殊檢查、治療或服藥影響消化及食慾。
8．排泄狀況
（1）平時病人排泄習慣，目前有無改變。
（2）哪些方法 有助於病人正常排泄。
（3）引起排泄狀況改變的原因。
（4）排泄方法是否改變，是否需要輔助設施。
（5）最近有無其它特殊問題，如大小便失禁、便秘、腹瀉、尿瀦留、尿失禁、尿頻、夜尿多等。
9．水、電解質平衡狀況
（1）正常攝入及排泄情況，如每日飯量，攝入液體量，以及尿量等。
（2）有無特殊健康方面的問題影響正常攝入，有無多飲或不飲，其原因何在，有無水腫、脫水徵象。
（3）檢查血液酸鹼值了解電解質情況，測量血壓了解循環血容量。
10．循環狀況
（1）脈搏速率、強弱、節律、脈型。
（2）心音是否正常，心率與脈率是否一致。
（3）血壓是否正常，應分別檢測直立血壓，臥位血壓及兩上肢血壓。
（4）觀察皮膚、口唇、指甲，了解末梢循環情況。
（5）心臟監護的數據報告和圖象。
（6）有關實驗室檢查情況及臨床意義。
11．呼吸狀況
（1）直接觀察 呼吸道是否通暢，呼吸頻率，呼吸音，體位對呼吸的影響。
（2）間接觀察 有無吸煙史，每日吸煙量，煙的種類；周圍有無吸煙者；有無服用影響呼吸系統功能的藥物；是否有焦慮、恐懼影響呼吸的情況；是否使用呼吸機、氧氣輔助呼吸；皮膚、口唇、指甲顏色及類型；實驗室檢查結果及其臨床意義。
12．體溫狀況
（2）病人（家屬）是否了解發燒時降溫及發冷時保暖的一般措施。
（3）測量體溫，了解基礎體溫。
（4）出汗時間、方式，有無盜汗。
13．皮膚情況
（1）皮膚的顏色、彈性、乾濕度、完整性，有無皮下出血、褥瘡及其它損傷。
（2）衛生習慣及皮膚排泄情況。
14．舒適和休息狀況
（1）不舒適的原因，哪些措施可使病人感到不舒適。
（2）睡眠是否足夠，借用何種方法幫助睡眠，疾病是否影響睡眠或還有其他原因，白天是否感到嗜睡、疲乏。
護士從上述14個面了解病人的資料，看病人是否能達到滿足，如發現某一項基本需要不能滿足，再從中尋找原因。
（三）資料的類別
資料的類型包括主觀與客觀的資料，過去和現在的資料，固定和可變的資料。
1．主觀與客觀資料 主觀資料即病人的主訴，包括對疾病的感覺、態度、願望以及需要等。如噁心、眩暈、疼痛等為主觀資料。客觀資料即醫護人員的觀察。通過觀察、測量、體格檢查或實驗室檢查來確定，如病人的身高、體重、血壓等都是客觀資料。主客資料為病人健康情況提供信息，並可幫助鑒別問題。
2．過去與現在資料 過去資料即發生於以往的事件。包括既往史、住院史、家庭史、以及影響健康的習慣史等。現在資料即目前存在的。如血壓、嘔吐、術後疼痛等。現在與過去資料在估計時可獲得時間的概念或可與平時行為習慣等相比較，二者結合起來證實問題或鑒別矛盾。
3．固定與可變資料 有些資料是固定不變的，如病人的出生日期、地點、 性別是固定的。有些資料則是可變的，如病人的體重、體溫、血壓進食量、排出量等則可能改變。對可變資料應注意動態的觀察，及進或定期收集、記錄，以便分析、判斷。
（四）收集資料的方法
1．方法 收集資料的方法主要有4種，即閱讀、交談、觀察、測量。
（1）閱讀 包括查閱病歷及有關記錄、文獻資料，了解病人的姓名、職業、主訴、檢查結果、初診、醫療措施等，使交談有的放矢處於主動地位。
（2）交談 包括詢問及傾聽病人談話。在護理估計中與病人進行交談的目的主要是收集有關病人以往健康狀況、現在對疾病的反應及家庭社會有關情況的信息，取得了確立護理診斷所需的各種資料，同時也建立良好的護患關係。在護理估計交談的同時，也可以給病人以獲得有關自身疾病、治療和護理有關信息，給以諮詢意見，提供精神上和心理上的支持。
護理估計交談不僅要在病人剛入院時進行也應在以後的護理過程中持續不斷地進行，以評估病情的進展情況，或給以教育、指導和幫助。因此，護士應掌握交流的基本知識、方法和技巧，方能更容易接觸病人，了解真實和及時的信息，然後將它輸入程序中並用於護理工作。
（2）觀察 觀察是進行科學工作的基本方法 是護士進行任何護理活動中應掌握的技巧。系統的觀察包括使用視、觸、聽、嗅等知覺全面了解病人的身體和心理狀態。通過有關的觀察對交談中所收集的資料進行驗證和補充，有利於對護理問題作出科學的判斷（表23－1）
表23－1 護理觀察的主要內容
| 病人外觀和功能特點 | 病人與他人相互作用與交談的內容和過程 | 環境 | |
| 視覺 | 眼神 姿勢 步態 平衡狀況 衣著 修飾 面色 膚色口唇顏色，舌苔 粘膜 毛髮指甲 體型 義肢 分泌物 排泄物性狀 | 身體動作，手勢 眼光接觸，表情 病人對家屬的反應，家屬親友對病人態度 | 病室和病床單元清潔度，衣物用具清潔整齊情況 光線對病人的影響起居是否方便 舒適有無導致意外 感染和疾病的因素 |
| 觸覺 | 皮膚溫度、濕度 彈性 張力 肌力 脈搏變化 腫塊大小有無壓痛 | 空氣濕度，物品清潔度和質量 | |
| 聽覺 | 語言能力 心肺 腸鳴音聽診 叩診 咳嗽聲 血壓變化 | 與他人交談的量聲音的強度，講述的特殊內容 | 病室噪音是否有刺激聽覺的因素存在 |
| 味覺嗅覺 | 痰液、尿液 糞便及嘔吐物的特殊氣味 | 特殊氣味 |
護理觀察要按一定的順序進行，一般常用的觀察方法有兩種；一是從頭到足式，即按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經反射、交流、環境的順序進行，這樣可以避免不必要的重複和遺漏。二是按幾大系統式，即從身體的幾大系統著手，而不是從局部著手。通常醫院多按系統將重點檢查項目印在體檢表格上，可按項檢查不致遺漏或重複。在觀察時應綜合運用視、觸、聽、嗅`等知覺。
（4）測量 測量是通過運用一些儀器來測定事物的高低、大小、頻率、節律、量等，以補充和證實感官觀察所得的資料。測量的資料包括實驗室結果、生命體征、身高、體重、尿量等。有些量化的一般性觀察資料也可以作為測量資料，如交談期間吸煙支數、一日三餐量，心電圖監測觀察數據等。
2．在進行護理估計時應注意以下一些問題
（1）建立良好的護患關係，護士與病人的良好關係有利於收集資料，特別是與病人的情感、認識有關的資料，並有助於對相互語言的理解。
（2）收集資料時分清主次順序 一般應首先估計病人的主要健康問題以及與這些問題有關的多方面情況，然後再收集病人的一般健康狀況。
（3）資料的來源可以是多方面 病人常常是主要的資料來源，但是也不要忽視其它資料來源，如病人家庭成員、工作單位有關人員、醫生、醫療病歷等。
（4）在收集資料時應選擇合適的方法 要根據病人的年齡、健康狀況和所運用的資料來源而決定選擇何種方法最為適宜。對某一項有用的資料至少要有兩種收集資料的方法共同證實。
（5）資料必須客觀 無論是通過交談、觀察，還是通過測量所收集的資料都必須是客觀的，護士對這些資料的解釋可以是進一步收集資料的依據，但決不可成為資料本身。
（6）收集資料的工作是持續不間斷的，在第一次的護理估計後，必將對所收集的資料進行綜合、分析，此時常常會發現一些空白，即未收集到的遺漏之處，為使護理診斷正確，須再回到病人身邊補充收集資料。在此後的護理過程中，也不斷會有新的信息資料表現出來，應及時進行估計。
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