護理學/護理診斷
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(一)定義
護理診斷是對病人現有的或潛在的身心健康問題的描述,這些問題是在護理工作範圍內,護士有責任、有能力進行處理的。具體地說,護理診斷就是指護士詢問、察看,檢診病人後,通過對病人的病情、心理、家庭和社會狀況的了解,判斷出需要採用護理手段解決的核心問題,據此做出的結論。
(二)護士診斷的組成及公式
1.組成 確立一個護理診斷,應有4個面的基本內涵。
(1)診斷名稱 對護理對象健康狀況的概述性描述,即診斷名稱,亦稱健康總題。
(2)定義 定義是對診斷名稱的一種明確的表達以此與其它診斷作鑒別。如口腔粘膜改變的定義是口腔粘膜組織的破壞狀態。
(3)該診斷的有關因素 即各種可引起問題或影響問題發展的直接、主要的促成因素和危險因素。
(4)診斷的依據 包括生理、心理、社會精神各方面的表現。
2.公式 護理診斷包括三個部分,稱為PES公式。
(1)健康問題(Problem),是護理診斷的名稱,是對個體健康現有的或潛在狀況的描述。這些問題均反映了健康狀況的變化,但並不說明變化的程度。
(2)原因或有關因素(Etiology) ,即相關健康問題或與此相關的因素,或危險因素。原因常指引起該問題的直接因素。有關因素常指引起該問題的相關因素。
(3)症状和體症 (Signsand Symptoms) ,在病人身上觀察到的一組症状和體征,往往是健康問題的重要特徵。
例如,營養失調P,肥胖S與飲食攝入過多有關E。臨床上護理診斷經常是問題(或症状和體征)+原因(在明確的情況下,或有關因素,即PE或SE公式,例如:「疼痛,由於手術後傷口引起」,「焦慮,與擔心手術效果不理想有關」。
(三)護理診斷的類型
護理診斷分成兩種類型,確定護理診斷的類型主要看症状的體征。
1.現有症状的診斷 是指那些此時此刻病人正經歷著的問題,即病人已表現出來的症状如「原有的舒適狀況改變與股骨牽引的強迫臥位有關」,病人伴有疼痛、全身不適、睡眠不好、活動受限等一系列症状或體征。
2.潛在症状的診斷 是指病人目前尚無某些特定的症状體征,但具有一些先兆或有某些危險因素存在,如果在護理中未考慮到其危險因素,未採取預防措施,病人就會發生問題。如「潛在跌傷、與肌無力有關」,對這些影響健康的潛在問題做出診斷稱為潛在症状的診斷。還有一種「可能的護理診斷」類型,指當缺乏足夠的資料來支持一個已存在的或潛在的護理診斷時,可寫一個「可能的護理診斷」,此時,護士應繼續針對該問題收集資料,根據補充的資料排除此診斷或進一步確定診斷。
(四)護理診斷與醫療診斷的區別與聯繫
療診斷是對一個疾病、一組症状體征的敘述,是用一個名稱來說明疾病的原因、病理生理改變,以便指導治療措施;護理診斷是敘述病人由於病理、心理狀態改變所引起的現存的或潛在的影響健康的護理問題,是制訂護理措施的依據。護理診斷由護士作出,護理診斷既要參照醫療診斷,認識病人的疾苦和生理需要,採取配合醫療的措施或與醫生合作,治療疾病,促進、恢復病人的健康;又要按照病人的個體差異,心理、社會因素的不同,對疾病的反應和需求各有不同的特點,確立不同的護理診斷。同一種疾病可有不同的護理診斷,不同的疾病也可以有相似的護理診斷。一般認為護理診斷涉及三方面。
1.配合性護理診斷 如執行醫囑,在這一範疇中,護士的職責在於使醫囑中的治療方案得到準確無誤地執行,對醫囑範疇內的問題一般不需要護士作診斷,而執行醫囑過程中監測病情變化及治療反應、預防併發症,則需要護士對之作出護理診斷。例如當發現某一糖尿病病人有低血糖先兆症状,護士應診斷「有低血糖可能,與使用胰島素有關」,須準確測試尿糖,按標準調配飲食,嚴格記錄進食量,觀察臨床症状,為醫生提供調整胰島素用量的依據。
2.合作性護理診斷 對病人的治療目標往往由護士與醫生共同合作完成。如腦脊液漏的病人「有顱內感染的可能」,醫療範疇是選用抗生素,護理工作是切斷感染源。如將病人安置在清潔的病房,保持適當臥位,頭部墊無菌治療巾,定時清潔鼻腔、外耳道、防止逆行感染或結痂。預防感冒,避免因咳嗽影響裂縫癒合。這是醫護合作為一個共同目標―――預防顱內感染的過程。
3.獨立性護理診斷 根據病人現有的或潛在的身心疾苦或不良反應,在護理職能範圍內,護士有責任對病人的健康問題作出診斷,並自行選擇護理措施以促進健康或緩解病情。限制和預防各種不利於健康的消極因素,包括生活護理方面、功能鍛煉方面、營養代謝方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、認識感知方面,情感行為方面以及家庭、社會支持方向等。如當病人因疼痛害怕咳嗽或無力咳出分泌物時,護理診斷為「不能有效清除呼吸道分泌物,與痰液粘稠、無力咳出有關」,護理措施為定時給病人翻身、叩背、霧化吸入、吹水泡鍛煉,幫助保持正確體位,指導腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出,以預防肺部併發症。
獨立性護理診斷是由護士獨立完成的工作,它與醫療診斷有根本區別;而配合性與合作性護理診斷,與醫療診斷有一定聯繫。一個病人的醫療診斷確立後,常用相應的配合性與合作性的護理診斷,但這一點不是絕對的,相同醫療診斷的病人由於生理、心理、家庭、社會因素不同,其護理診斷也可有不同之外。
建立護理診斷是護士獨立性職責的體現,它幫助護士決定對病人的護理目標和護理措施,護理診斷的功能在於護士可根據它提出預防性措施,如健康教育、功能、褥瘡防治、預防併發症等。也可根據它提出糾正性措施,如定時擠壓胸管,幫助病人咳嗽,以解決胸腔閉式引流管有效能降低的可能。
總之,護理診斷反映了病人在生理、心理、社會因素各方面的狀況,提示了病人應得到的護理,這與醫療診斷既有根本性區別又有密切的聯繫。
(五)書寫護理診斷時應注意的問題
1.問題明確,簡單易懂。
2.一個診斷針對一組具體問題。
3.護理診斷必須是根據所收集到的資料經過整理後得出的,不同的病人患有同樣的病,不一定具有相同的護理診斷,要看病人的資料情況,要有足夠的證據做出診斷。
4.確定的問題是需要用護理措施來解決、緩解或進行監測的,而不能是與醫療範疇有關的問題。
5.護理診斷應該為護理措施提供方向,所以對原因或有關因素的陳述必須詳細、具體、容易理解。如「睡眠狀態紊亂,與住院有關」,此診斷沒有為護理措施提供方向,若按如下陳述就比較好,「睡眠狀態紊亂,與住院破壞家庭起居習慣有關」,它為護理提供了一定的信息。
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