醫學心理學/國外有關學派的觀點

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醫學心理學

醫學心理學對人的健康和疾病的觀點
- 國外有關學派的觀點
- 醫學心理學對健康和疾病的理解

如何認識心理因素在健康和疾病中的作用和地位，西方國家有許多學派和理論。當心理學於上一世紀八十年代成為一門科學的研究對象後，學者們都企圖從各自的專業（哲學的、醫學的、生理學的、教育的）觀點去觀察和解釋心理現象，從而形成了許多心理學派，例如構造學派、機能學派、格式塔學派、聯想主義學派等，這些都在心理學史中介紹過了，現在重點介紹對人的健康和疾病有關的一些心理學派理論。

一、心理動力學派

學派創始人弗洛伊德（SigmundFreud,1856-1930）是奧地利維也納的神經內科醫生，他曾向當時著名的精神病學家夏柯(Charcot)學習催眠治療。夏柯發現癔病病人還存在性慾上的問題，使弗洛伊德受到啟發，從而想到癔病很可能是與性慾有關的心理因素所造成。後來他與J.Breuer合作用催眠術從事癔病的治療和研究。Breuer曾使一名癔病病人在催眠狀態中回憶起與她的病有關的一切情緒體驗，並全部說了出來。病人說出來後覺得心情舒暢，最後症状消失，恢復了正常。他與弗洛伊德於1895年發表了「癔病的研究」論文，提出一個學說，認為被推到意識以外的情緒體驗將大量的心理能力把持住，所以生病，在催眠回憶中把這些情緒都說出洗淨了，被阻塞住的心理能力發泄了，因此病就好了。他們把這一方法稱為淨洗法（catharsis）或發泄法（abreation）又叫談心療法(「talking cure」)參見：《西方心理學史大綱》253頁）。後來弗洛伊德在臨床實踐中發現用催眠術治療神經症得不到根治。病人的某些症状消失了，另一些症状又出現，何況有些病人根本不能進入催眠。他設法讓病人在覺醒狀態下身心放鬆，想到什麼就立即盡量地說出來，不受任何約束和限制，同樣可獲得療效。弗洛伊德稱這個方法為「自由聯想法」。弗洛伊德認為：人的心理活動好比漂在大海上的一座冰山，人所覺察到的意識，只不過是露出海面的那一小部分，潛藏在海平面下的那一大部分則是人的潛意識。發生在很久以前曾引起過情感強烈波動的一些生活事件，表面上似乎被遺忘了，實際上並未從記憶中消失，只不過被壓抑到潛意識中。與這些事件相伴隨的被壓抑的情感，並未善罷甘休，而是蠢蠢欲動，造成各種心理衝動，可影響個體行為，或成為患病的原因。讓病人通過自由聯想，回憶過去遭受情緒創傷時的情景，重新體驗當時的情感，使被壓抑在潛意識中的心理活動得到「發泄」，並對它進行分析可使病人痊癒。弗洛伊德發現病人在自由聯想過程中時常回憶和報告他們所做的夢。他認為人們的夢往往是不受檢查的，代表著覺醒時被壓抑的慾望滿足，通過夢易於暴露潛意識的活動。他教病人從所夢的情節開始自由聯想，以便較快地挖掘出隱藏在潛意識深處的情結（complex）。弗洛伊德還發現，不少癔症女病人在自由聯想和夢的分析中總憶起她幼時被父兄誘姦的情節。他奇怪為什麼會有那麼多病人都有這種類似的回憶。進一步的研究，發現這種故事情節都是想像出來的。這種兒童時代的幻想代表了當時沒有得到滿足的願望，所以必須通過自由聯想和夢的分析找出幼時影響情緒較深的事件，疾病才能得到根治。弗洛伊德把研究夢的結果和提出的解釋寫成《釋夢》（1901年）一書，說明被壓抑的慾望對日常生活的影響。這樣，弗洛伊德通過「自由聯想」，從病人的談話和自己的深入觀察中，對許多心理或病理現象進行了分析和推理，形成了精神分析學說。在他的學說中，引起了潛意識、慾望、壓抑、欲力（力比多Libido）、衝突、本我、超我等概念，成為說明人類心理、行為、正常或變態的心理學理論。

弗洛伊德將心理活動解剖為三個層次：意識、前意識和潛意識。

1.意識（consciousness），是當前注意到的心理活動，感知外界的條件刺激。意識活動是遵循「現實原則」（principle offact or reality）來行事的，即合乎社會規範和道德標準的各種觀念才能進入意識界。

2.前意識(preconsciousness)即當前未曾注意到，但一經他人提醒或自己集中注意、努力回憶即可進入意識的心理活動，介於意識與潛意識之間。潛意識內的觀念首先進入前意識才能到達意識界。前意識的作用是保持對慾望和需求的控制，使其儘可能按照外界現實要求和個人的道德來調節，是意識和潛意識之間的緩衝。

3.潛意識（unconsciousness）又譯成無意識，是不能被人意識的。正常人的大部分心理活動是在潛意識中進行的，大部分的日常行為是受潛意識驅動的。一個人如果把生活中所有的愉快的或不愉快的信息或經驗都保存在意識領域中，那是承受不住的。於是，那些為自己的道德理智所不容的慾望就被排擠到潛意識領域中，這一過程被稱為壓抑（repression）。潛意識裡的心理活動內容包括人的原始的盲目的衝動，各種本能活動和被壓抑的願望。按弗洛伊德的觀點，被壓抑的願望主要是與幼兒時期性發育過程中的創傷性經驗有關，壓抑在潛意識最底層的慾望是幼兒時期的性慾。潛意識是人類心理原動力所在，其活動是遵循「享樂原則」（principle of pleasure）。因此這些活動的內容、觀念或慾望如要進入意識，就要受社會道德標準的檢驗而遭到拒絕。但如不闖入意識界，就得不到滿足。而人的一切活動都是以滿足其願望或慾望為前提的。為了使這些被壓抑的觀念或慾望能出現在意識中，只能喬裝打扮，變相出現而獲得間接滿足。夢就是以這種形式來獲得願望的滿足。神經症病人的各種症状，以及正常人偶然的失誤如寫錯字、說錯話、做錯事或暫時遺忘都是變相滿足的表現形式。潛意識的概念是弗洛伊德學說的基礎，而對夢的研究則是了解潛意識活動的有效方法。因為夢具有象徵作用，對顯夢的分析可以揭露其隱藏在潛意識中慾望的含意。

修正和補充

弗洛伊德後來又將他的學說作了修正和補充。他所指的慾望主要是指力比多（lipido）即「性力或欲力」，一種有很大動力的本能。凡能引起快感滿足自己需要的活動皆屬於「性（欲）力」的活動。人生下來就開始了「性」的活動，從母親的乳頭或人工乳頭中滿足了飢渴的需要。從出生到一歲半左右主要從刺激口腔的部位得到快感，稱為口欲期。以後隨著年齡的增長，性慾的部位和感覺也有了改變。一歲半至二歲時期，多半從自身大小便中得到快感滿足，稱為肛欲期。三歲至五歲，兒童開始注意兩性之間的差別，而轉入性器官欲期。六歲至十二歲，兒童的性力從自己的身體轉移到外界：學習和遊戲，這一時期稱為潛伏期。最後到青春期就進入兩性期。弗洛伊德把性力的順序發展作為人格發展的動力。嬰兒從母親的乳房和愛撫擁抱中得到滿足，如果嬰兒失去母愛就會在人格上發生倒錯。在幼兒期男孩因愛母而仇父，女孩因愛父而仇母，形成戀母仇父情結，即所謂奧迪柏斯情結（Oedipus complex）。奧迪柏斯是古希臘神話中的人物，他殺了他的父親，娶了他母親，犯了殺父、亂倫兩種罪惡。奧迪柏斯原來是一個棄兒，並不知道他殺的娶的是他的父母，弗洛伊德使用這一術語並不恰當，僅是說明幼兒如產生這種念頭和行為是不為大人所允許的，於是就把這種慾望壓抑到潛意識層去形成情結。情結是指在潛意識層中挾有情感力量的一組觀念。如果欲力在前三個時期中得不到滿足，人格的發育就會受阻而停滯在這個階段。因為這時期性慾的目的和對象都是錯的，所以影響了他的人格的發展，至成年期成為性倒錯者。神經症和精神病也是由於欲力倒退或固定在最初的性慾水平所引起。弗洛伊德以欲力的動力變化說明人格的發展，所以他的學說稱為精神動力學說。他把人格分為三個部分，即本我（Id）、自我(ego)和超我（superego）。「本我」又稱它我或私我，包括各種本能慾望，有即刻要求滿足的衝動傾向，處於潛意識的最深層，按「享樂原則」行事，是人格的原始部分。「超我」是道德和良心的自我，按「至善原則」（principle of ideal）行事，是人格最後形成的最文明的部分，按社會倫理道德監督「自我」的表現，不讓它有越軌的行為。「自我」存在於意識中，按「超我」的要求，採取社會所允許的方式，指導自己的行為，按「現實原則」調節和控制「本我」的活動。在人格結構中「自我」從中志著中介作用，使兩者之間保持平衡。一旦「本我」和「超我」之間的矛盾衝突達到「自我」不能調節的程度，就會以病理的形式-例如焦慮，一種瀰漫性的恐懼感-表現出來。由於三者經常處於矛盾衝突之中。於是產生了應付矛盾的防禦機制稱為心理防禦機制（mental defense mechan-ism）或自我防禦機制（Egodefense mechanism）通過這一機制使「本我」得到一定的表現而不觸犯「超我」，為現實所接受，不引起「自我」的焦慮反應即不引起心理矛盾，或不使心理矛盾激化。心理防禦機制有很多種：如壓抑（repression）、升華（sublimination）、投射（projection）、補償（compensation）、合理化（rationalization）、否認（denial）、倒退(regression)等。每一個個體會使用某一個防禦機制來應付生活中的挫折以減少焦慮。但人們所遇到的挫折和衝突情景各不相同，常常是多個防禦機制組合起來同時運用。因其中多數防禦機制對一個人的人格發展會產生不良的影響，所以導致了病態行為和精神障礙。

由於弗洛伊德治療神經症病人是通過自由聯想這種談話方式來發泄其內心的苦悶情感而獲得療效，一反當時的傳統觀念，即不從生物學觀點而從心理學觀點去解釋疾病的病理現象和治療疾病，發現了很多在疾病診斷、治療中所未接觸過的但與發病有密切關係的現象。弗洛伊德把從病人身上獲得的材料進行推理和概括，由此所提出的精神分析學說得到醫學界人士的擁護。但是在他的學說中把一些本能，特別是性本能活動（即「欲力」）作為推動人類心理活動和行為的源泉，如嬰兒吸乳刺激嘴唇、排尿排糞鬆弛膀胱和直腸的緊張而帶來的快感歸之於「性」的要求和滿足，認為嬰兒的人格完全屬於「本我」，則純屬主觀臆斷。弗洛伊德強調了心理因素在個體和環境相互關係的動力作用，認為它們能成為軀體機能失調的致病因素，在當時這一觀點不失為一個較大的貢獻；然而他把精神和軀體對立起來，視為兩個獨立成分，人的心理活動正常與否取決於內部心理結構——「本我」、「自我」和「超我」三者之間的調節如何，這種缺乏自然科學根據的論斷在解釋心身疾病時就顯得牽附會了例如在本世紀三十年代以後發展建立起來的心身醫學體系，以美國阿歷史山大（Alexander）和佟巴（Dunbar）為代表的學派就是用精神動力學派的觀點來解釋心身疾病的。他們先後發表了有關軀體疾病轉化和特殊情緒衝突的理論和文章，認為情緒壓抑或衝突是某種軀體疾病的原因：被壓抑的憤怒導致心血管系統的機能障礙，有關性活動的憂鬱可引起呼吸系統的機能障礙，嬰兒時期需要未獲滿足則引起消失系統的潰瘍病等等，症状只是軀體器官的象徵性語言。而這些心理矛盾和衝突又是深藏在潛意識中的，是無法加以客觀證實的，只能通過精神分析法從潛意識中找出其致病原因。潛意識中的特殊心理衝突可引起病人的焦慮和一系列心理防禦反應。在某些易感者，通過相應的植物性神經系統的活動改變，導致所未支配的特殊內臟器官的病理改變。由於心理動力學派在解釋人的健康和疾病的心理機制上拿不出有力的科學依據，只靠邏輯推斷，因而它在學術上的影響已成為歷史。

二、心理生理學派

在研究心理因素在人的健康和疾病中的作用和地位時，除了以弗洛伊德為代表的心理動力方面,同時還有一個朝著生理學方向的、稱為心理生理學派。這是心身醫學體系在其形成過程中，研究心身疾病的兩個發展方向。著名的生理學家坎農（W.B.Can-non）在本世紀三十年代提出的情緒心理學說，指出強烈的情緒變化（恐懼、發怒等）會使動物產生「戰鬥或逃避」的反應，通過植物性神經系統影響下丘腦激素的分泌，導致心血管系統活動的改變。如果不良情緒長期反覆地出現，就會引起生理功能紊亂和病理改變。

三十年代加拿大生理學家塞里（Han Selye）提出了應激適應機制學說。應激（stress）是個體對有害因素的抵禦引起的一種非特異性反應，表現為一般適應症候群（generaladaptation syndrome,GAS）。一般適應症候群分為警戒期、抵抗期和衰竭期三個階段。警戒期動員個體內部作好應付外界緊張刺激的準備；抵抗期個體內部防禦力量已經抗衡緊張刺激，使生理和心理恢復平衡；衰竭期是指在多種緊張刺激或一種持久反覆的緊張刺激下個體的抗衡力量達到衰竭的地步，個體失去了應變能力，出現了焦慮、頭痛、血壓升高等一系列症状而最後導致有關心身疾病的產生。

與此同時，蘇聯巴甫洛夫學派提出的高級神經活動學說，指出軀體各器官都受大腦皮層的調節，特別是貝柯夫的皮層內臟相關的研究，表明高級神經活動功能異常時，會向內髒髮出病理性衝動，而使內臟機能失調。

心理生理學派近代的代表人物之一是美國的沃爾夫（H.G.Wolff），他經過三十多年的實驗室以及臨床觀察和研究，例如，通過胃痿觀察情緒因素對胃的運動、張力、粘膜血管舒縮和分泌的影響，發現在情緒愉快時，粘膜血管充盈，分泌增加；在憤怒、仇恨時，粘膜充血，分泌和運動大大增加和增強；而在憂鬱、自責時，粘膜蒼白，分泌減少，運動也受到抑制。這些生理變化如持續下去就會發生病理變化，導致心身疾病時的結構性改變。他支持塞里的應激適應機制的理論。由於在他的實驗設計中研究對象是有意識的心理因素，心理刺激可以定量，所造成的生理和病理變化可以測量，實驗結果可以比較和重複，即可用數量來表示研究的變數，因此他所開創的這一心理生理的研究方法，在五十年代以後成為研究心身疾病的主要方向。

沃爾夫學派還認為：情緒影響軀體器官的生理活動程度還要取決於遺傳素質（易感性素質）和個性特徵。有意識的心理活動，對外界刺激的認知、評價是機體生理機能的主動調節者，是導致疾病或促進健康的關鍵因素：如果察覺外界刺激具有威脅性，就會產生焦慮、恐懼或憤怒的情緒；如果認為它是良好的信息，就會產生愉快、喜悅或興奮的情緒。這種消極的或積極的情緒的產生，因各人個性差異和對外界刺激的主觀評價而又有很大的不同。在森林裡與在動物園裡看到老虎所產生的心理、生理反應是迥然不同的。親人亡故往往產生悲傷情緒，但也有人對久病不愈、長期侍候、經濟負擔過重或感情不融洽的親人的死亡，卻產生如釋重負，鬆一口氣的情緒，而不成為精神創傷。後來沃爾夫等人還進一步研究了心理社會因素對健康和疾病的影響。

三、行為學派

心理學的研究對象究竟是意識（包括心理過程）還是行為？從洛克、貝特萊到馮特、鐵欽納都認為主要是研究意識。但也有人認為象意識、心理這種主觀的體驗，只能自己內省而不能為他人觀察，很難予以客觀定量。而研究行為，從行為的表現上看意識或心理過程，所獲得的資料較為可靠。德國的雅克.洛布的動物行為研究，桑戴克的動物智慧研究，俄國謝切諾夫、別赫切列夫和巴甫洛夫的反射學說的研究都可作為代表。行為主義學派的創始人華生（J.B.Watson）則根本否認意識而只研究行為，因為行為是可以測量記錄的。他在1913年發表的《行為主義者眼光中的心理學》一文中創立了「行為主義」理論。華生受巴甫洛夫條件反射學說的啟發，認為心理學是自然科學，因而只能應用客觀觀察法以外觀察，目標是預見並控制人的行為。華生所謂心理學的客觀方法，就是只研究刺激（S）與反應（R），因為這是容易觀察到的。至於主觀體驗、意識、甚至腦的活動都不能作為科學研究的對象，只有行為的研究才是心理學。這樣華生的行為主義就成為刺激與反應的心理學，不承認意識，當然也否定感覺、知覺和思想。只承認人有言語能力，而言語不過是簡便可替代的軀體性動作而已。華生把感覺當作辨別來處理，而巴甫洛夫藉助條件反射恰恰能把任何感覺當作辨別來測量，辨別不過是觀察感覺事實的操作。起先，華生完全排除內省的方法，後來承認言語報告作為可觀察的一種行為。在本世紀二十～三十年代行為主義在美國盛行一時。

行為學派對醫學心理學的早期形成過程有過重大影響。巴甫洛夫利用經過條件反射訓練的動物分辨圓形與橢圓形圖形，當圓形燈亮時，給予強化，使唾液大量分泌，當橢圓形燈亮時，不予強化，而使唾液分泌停止。當動物建立了這兩種反應後，就進入愈來愈精細的辨別，即使兩者半徑的比例愈來愈接近，橢圓形逐漸變成圓形。當橢圓半徑相當9:8時，動物不僅不能分辨圓形與橢圓形，而且以前形式的分化條件反應也喪失了，同時發生劇烈的長時間的運動性興奮，在實驗台上掙扎，撕掉身上的器具，咬嚼膠皮管，吠叫哀鳴，見人見物呈恐怖狀，行為一反過去常態，稱之為「實驗性神經症」。後來巴甫洛夫發現：不同神類型的狗對完全相同的困難作業而導致「神經破裂」時，會產生相反的行為反應：一條狗偏向抑制，一條狗偏向興奮。也就是存在兩種類型的實驗性神經症。

華生受巴甫洛夫條件反射學說和桑戴克的「嘗試錯誤」學習理論的啟發，也作過不少實驗。例如一幼兒，每當他伸手玩弄他所喜愛的白鼠時，實驗者就在他背後猛擊鐵棍，發出強噪音，使之驚嚇。這樣結合數次後，每當白鼠一出現，幼兒就會驚嚇哭鬧，之後甚至一接近白色有毛的動物也就得恐懼。這使華生認為：人的一些病態體征是學習得來的。

被認為是行為主義學派最有貢獻的斯金納（B.F.Skinner）設計了一個動物實驗裝置稱斯金納箱。箱內有一條輸送食物的槓桿，當一隻餓鼠在箱內自由探索時，偶而按壓槓桿後就能得到食物。根據壓桿次數的記錄得知老鼠吃的行為和學會壓桿操作來得到食物的速度。斯金納發現了與巴甫洛夫不同的條件反射。巴甫洛夫的條件反射只對一個已知的特定刺激作出反應，稱應答反應；而斯金納所發現的是在沒有看到外界刺激的情境下的反應，稱操作反應。動物通過自己的操作行為反應，形成了操作性的條件反射或稱操作性條件作用（Operative conditioning）。斯金納觀察了刺激（S）與反應（R）之間的共同變化，創立了R=f(S)的函數關係。他把刺激與反應之間的聯繫稱為反射。但其間卻沒有生理的連續性，只能把它看作是兩者之間的相關。斯金納認為一些精神疾病和病態行為都是通過操作性條件作用獲得的。

醫學心理學在形成自己的理論體系的發展過程中，上述三個學派曾起到重大影響。此外，也有人從社會學和社會心理學的角度來探討社會變數對人的健康的影響，但沒有像上述三個學派那樣形成一個體系。同時隨著科學的進步，社會文化因素在健康和疾病的問題上愈來愈顯示它的重要作用，任何一個學派的理論思想都不能不考慮社會因素在其中的作用。例如新弗洛伊德學派或現代弗洛伊德學派都強調了社會文化因素的致病作用。但他們只是拋棄了弗洛伊德的力比多、本能和人格發展的概念，強調了文化教養、家庭生活等因素對人格形成的影響，強調了自我的重要性和獨立性，重視個人的早期經驗，並用實驗和觀察的方法直接研究兒童的發展過程。心理生理學派也考慮了社會環境因素對軀體疾病的影響。他們通過對心身疾病的深入研究，愈來愈重視心理社會因素和生理的相互作用。1967年盛頓大學醫學院的T.H.Holmes和R.H.Rahe將社會中的種種生活事件可能對人體產生應激反應的變化程度劃分等級，用生活變化單位（life chan-ge units,LCUs）的分值多少來標誌個體重新適應環境所付出的努力程度，制定了「社會重新適應評定量表」（socialreadjustment rating scale）。如果一個人在一年內遭受生活變化的分數愈高，則來年保持健康的可能性就愈小，患病的可能性就愈大。行為主義學派也更多注意了刺激與反應之間的中介-腦或心理的作用，變S-R公式為S-O-R公式。總之，隨著生物科學、電子工程技術和社會科學的迅速發展，資訊理論、控制論和系統論概念的引入，更豐富了醫學心理學的理論。愈來愈多的學者從社會和生物兩個方面綜合，通過人的認識和主動調節來考慮人的健康和疾病的問題。目前西方還沒有一個為眾人都接受的學派。