醫學影像學/肺與縱隔的正常X線表現
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正常胸部X線影像是胸腔內、外各種組織和器官重迭的總合投影。應熟悉生後前位及側位片上各種影像的正常及變異表現（圖3-1-1），以免誤診為病變。
圖3-1-1 正常胸部側位、後前位片
（一）胸廓 胸廓軟組織及骨骼在胸片上形成的影像，有時可造成誤診，應當認識（圖3-1-2）。
軟組織
1.胸鎖乳突肌及鎖骨上皮膚皺褶 胸鎖乳突肌（sterno-mastoidmuscle）在兩肺尖內側形成外緣銳利、均勻緻密的影像。當頸部偏斜時，兩側胸鎖乳突肌影可不對稱，勿誤認為肺尖部病變。
圖3-1-2 可能引起誤診的胸部軟組織和骨骼影像
鎖骨上皮膚皺褶（skin reflection over the clavicle）為與鎖骨上緣平行的3～5mm寬的薄層軟組織影，其內側與胸鎖乳突肌影相連。系鎖骨上皮膚及皮下組織的投影。
2.胸大肌 胸大肌（pectoral muscle major）在肌肉發達的男性，於兩側肺野中外帶可形成扇形均勻緻密影，下緣銳利，呈一斜線與腋前皮膚皺褶連續，一般右側較明顯，不可誤為病變。
3.女性乳房及乳頭 女性乳房（female breast）可在兩肺下野形成下緣清楚、上緣不清且密度逐漸變淡的半圓形緻密影，其下緣向外與腋部皮膚連續，勿誤認為肺炎。乳頭（nipple）在兩肺下野相當於第5前肋間處，有時可形成小圓形緻密影，年齡較大的婦女多見，有時亦見於男性。勿誤為肺內結節性病灶。兩側對稱為其特點，透視下轉動患者即可與肺野分開。
骨 骼
1.肋骨 肋骨（ribs）起於胸椎兩側，後段呈水平向外走行，前段自外上向內下傾斜走行形成肋弓。肋骨前後端不在同一水平，一般第6肋骨前端相當於第10肋骨後端的高度。前段扁薄，不如後端影像清晰。1～10肋骨前端有肋軟骨與胸骨相連，因軟骨不顯影，故X線片上肋骨前端游離。25歲以後第1對肋軟骨首先鈣化，隨年齡增長，其他肋軟骨也自下而上逐條鈣化，表現為不規則的斑片狀緻密影，勿誤認為肺內病變。肋骨及肋間隙常被用作胸部病變的定位標誌。
肋骨有多種先天性變異，常見的有：①頸肋（cervicsal rib），可發生於一側或兩側，表現為短小較直的小肋骨，自第7頸椎處出發；②叉狀肋（bifurcation of rib），為最常見的肋骨變異，肋骨前端呈叉狀，有時一支明顯，另一支短小，甚至僅為肋骨上的突起，勿誤信為肺內病變；③肋骨聯合（fusion of rib），多見於第5、6後肋，表現為相鄰的兩條肋骨局部呈骨性聯合，肋間隙變窄，易誤為肺內病變。
2.肩胛骨 肩胛骨（scapula）內緣可與肺野外帶重迭，勿誤信為胸膜增高。青春期肩胛骨下角可出現二次骨化中心，勿誤為骨折。
3.鎖骨 在後前位片上兩側胸鎖關節到中線距離應相等，否則為投照位置不正。鎖骨（clavicle）的內下緣有半月凹陷，為菱形韌帶附著處，有時邊緣不規則，勿認為骨制裁破壞。
4.胸骨 胸骨在後前位片上與縱隔影重迭，只有胸骨柄兩側外上角可突出於縱隔影之外，勿誤認為縱隔病變。
5.胸椎 胸椎（thoracic spine）的橫突可突出於縱隔影之外勿誤認為增大的淋巴結。
（二）縱隔 縱隔（mediastinum）位於胸骨之後，胸椎之前，界於兩肺之間。其中有心、大血管、氣管、食管、主支氣管、淋巴組織、胸腺、神經及脂肪等器官和組織。除氣管及主支氣管可以分辨外，其餘結構間無明顯對比，只能觀察其與肺部鄰接的輪廓。
縱隔的分區在判斷縱隔腫塊的來源和性質上有著重要意義。縱隔的劃區有幾種，現介紹九分區法，即在側位胸片上將縱隔劃分為前、中、後及上、中、下共九個區（圖3-1-3），前縱隔系胸骨之後，心、升主動脈和氣管之前的狹長三角區。中縱隔相當於心、主動脈弓、氣管及肺門所佔據的區域，食管前壁為中、後縱隔的分界線。食管以後和胸椎旁區為後縱隔。自胸骨柄、體交界處至第4胸椎下緣連一水平線，其上為上縱隔，其下至肺門下緣（第8胸椎下緣）的水平線為中縱隔，肺門下緣以下至膈為下縱隔。
正常縱隔於臥位及呼氣時，寬而短，立位及吸氣時窄而長，尤以小兒為顯著。嬰幼兒的胸腺可致縱隔向一側或兩側增寬，呈帆形影。
正常時縱隔居中，一側胸腔壓力增高，如一側胸腔大量積液或氣胸、一側肺氣腫或巨大佔位性病變，縱隔可被推向健側；一側胸腔壓力減低，如肺不張和廣泛胸膜增厚，縱隔可被牽向患側。縱隔可因炎症、腫瘤、增大淋巴結、主動脈瘤、食管極度擴張及椎旁膿腫等而呈普遍或局限性增寬。當支氣管發生部分性阻寨時，由於呼吸時兩側胸腔壓力不均衡，可在呼吸時發生左右擺動，稱縱隔擺動。氣體進入縱隔形成縱隔氣腫，可在兩側邊緣出現透明的氣帶影。
圖3-1-3 縱隔分區示意圖
（三）膈 膈（diaphragm）後前位上分左右兩葉，呈圓頂狀。膈在外側及前、後方與胸壁相交形成肋膈角，有內側與心形成心膈角。膈的圓頂偏內前方，因而外、後肋膈角深而銳。右膈頂較左膈頂高1～2cm，一般位於第9或第10後肋水平，相當於第6前肋間隙。呼吸時兩膈上下對稱運動，運動範圍為1～3cm，深呼吸時可達3～6cm。膈的形態、位置及運動，可因膈之發育與胸腹腔病變而出現變化。
膈的局部可發育較薄，向上呈半圓形隆起，稱局限性膈膨升，多發生於右側，中老年多見，為正常變異。有時深吸氣時，膈頂可呈波浪狀，稱波浪膈，系因膈附著於各肋骨前端，在深吸氣時受肋骨牽拉所致，勿誤為胸膜粘連。
胸腔及腹腔壓力的改變可影響膈的位置。胸腔壓力減低如肺不張、肺纖維性變；腹腔壓力增高，如妊娠、腹水、腹部巨大腫塊等均可使膈升高。反之胸腔壓力升高可使膈降低，如肺氣腫、氣胸及胸腔積液等。一側膈發育不良，因膈張力減弱而升高，稱膈膨升。膈神經麻痹時，膈也升高。
上述引起膈位置改變的因素及胸、腹腔的炎症均可使膈運動減低。膈膨升及膈神經麻痹時，由於膈的運動功能減弱或喪失，可出現矛盾運動，即吸氣時正常側下降而患側上升，呼氣時反之。
（四）胸膜 胸膜（pleura）襯於胸壁內面、膈面與縱隔面的壁層胸膜和包繞於肺表面的臟層胸膜，正常時不顯影，只有在胸膜反褶處X線與胸膜走行方向平行時，才在X線片上顯示為薄層狀或線狀緻密影，見於肺尖胸膜反褶及葉間裂反褶。
（五）氣管、支氣管 氣管、支氣管在胸部平片上觀察不滿意，但在體層攝影和支氣管造影時則可清楚顯示。
氣管（trachea）起於環狀軟骨下緣，長11～13cm，寬1.5～2cm，在第5～6胸椎平面分為左、右主支氣管。氣管分叉部下壁形成隆突，分叉角度為60°～85°，吸氣時角度略大。兩側主支氣管與氣管長軸的角度不同，右側為20°～30°；左側為30°～45°。兩側主支氣管分別分為肺葉支氣管，肺葉支氣管又分出肺段支氣管，經多次分支，最後與肺泡相連。支氣管分支的名稱見表3-1-1。
表3-1-1 兩側支氣管分支名稱
| 右側 | 左側 | |||
| 上葉 | 1尖支 | 上葉 | 上部支氣管 | 1+2尖後支 |
| 2後支 | 3前支 | |||
| 3前支 | 下部支氣管（舌部） | 4上舌支 | ||
| 中間支氣管 | 5下舌支 | |||
| 中葉 | 4外支 | |||
| 5內支 | ||||
| 下葉 | 6背支 | |||
| 7內基底支 | 下葉 | 6背支 | ||
| 8前基底支 | 7+8內前基底支 | |||
| 9外基底支 | 9外基底支 | |||
| 10後基底支 | 10後基底支 | |||
熟悉兩側肺葉及肺段支氣管的名稱及分支形式，有利於根據正側位胸片判斷肺內病變位於哪一肺葉或肺段。一般用數字表示肺段氣管的名稱。兩側支氣管的分支形式不完全相同，有以下幾點差異：①右主支氣管分為上、中、下三支肺葉支氣管、左主支氣管分為上、下兩支肺葉支氣管；②右上葉支氣管直接分為肺段支氣管，而左上葉支氣管先分為上部及下（舌）部支氣管，然後再分別分出肺段支氣管；③右上葉支氣管分為尖、後、前三支肺段支氣管，左上葉支氣管分為尖後支及前支兩支肺段支氣管；④右側主支氣管分出上葉支氣管後至中葉支氣管開口前的一段稱為中間支氣管。左側無中間支氣管；⑤右下葉支氣管共分為背、內、前、外、後五支肺段支氣管，左下葉支氣管則分為背、內、前、外、後四支肺段支氣管。
（六）肺 肺的各解剖部分的投影在X線上表現為肺野、肺門及肺紋理。
1.肺野 肺野（lumg field）是含有空氣的肺在胸片上所顯示的透明區域。兩側肺野的透明度相同，深吸氣時肺內氣量多，透明度高，呼氣時則透明度低，以兩肺中下野表現明顯。肺尖部含氣量較少，故較不透明。為便於標明病變位置，人為地將一側肺野縱行分為三等分，稱為內、中、外帶，又分別在第2、4肋骨前端下緣畫一水平線，將肺野分為上、中、下三野（圖3-1-4）。
圖3-1-4 肺野的劃分
2.肺門及肺紋理 肺門影（hilar shadow）是肺動、靜脈，支氣管及淋巴組織的總合投影，肺動脈和肺靜脈的大分支為其主要組成部分（圖3-1-5）。後前位上，肺門位於兩肺中野內帶第2～4前肋間處，左側比右側高1～2cm。右肺門分上下兩部：上部由上肺靜脈、上肺動脈及下肺動脈干後回歸支組成，其外緣由上肺靜脈的下後靜脈干形成；下部由右下肺動脈干構成，其內側因有含氣的中間支氣管襯托而輪廓清晰，正常成人寬度不超過15mm。上下部相交形成一較鈍的夾角，稱肺門角。左肺門主要由左肺動脈及上肺靜脈的分支構成。上部由左肺動脈弓形成，為邊緣光滑的半圓形影，易被誤認為腫塊；下部由左下肺動脈及其分支構成，由於左心影的掩蓋，只能見到一部分。側位時兩側肺門大部重迭，右肺門略偏前。肺門表現似一尾巴拖長的「逗號」，前緣為上肺靜脈干，後上緣為左肺動脈弓，拖長的「逗號」尾巴由兩下肺動脈干構成。
圖3-1-5 肺門結構示意圖
1.氣管 2.右主支氣管 3.右肺動脈 4.下後靜脈干 5.右下肺動脈干 6.肺門角
7.中間支氣管 8.右上肺靜脈 9.右下肺靜脈 10.左肺動脈弓 11.舌葉動脈
多種肺部疾病可引起肺門大小、位置和密度上的改變。肺門增大見於肺門血管的擴張、肺門淋巴結的增大和支氣管腔內或腔外的腫瘤等。由於肺門大小的正常差異較大，又無正常標準，因此，除非增大明顯，多較難判斷。但如內凹的肺門角變成外凸，則多系肺門鄰近腫物所致。肺門縮小則見於肺門血管的變細。肺門移位多見於肺葉不張，上葉或下葉肺不張可使肺門上移或下移。肺門密度增高常與肺門增大同時存在。如未見肺門腫塊，則多因肺門血管及支氣管周圍間質內的病變，如炎症或水腫所致。
肺紋理（lungmarkings）為自肺門向肺野呈放射分布的干樹狀影。由肺動、靜脈及淋巴管組成，主要成分是肺動脈分支。肺紋理自肺門向外圍延伸，逐漸變細，正常時肺下野較肺上野粗，特別是右肺下野因無心重迭更為明顯，並可見略呈水平走行的肺靜脈分支所形成的紋理。
觀察肺紋理應注意其多少、粗細、分布、有無扭曲變形等。其正常粗細和多少並無明確標準，但變化明顯時則不難確定。肺紋理的改變受多種因素影響，密切結合臨床進行分析，對多種心肺疾病的診斷有重要意義。
3.肺葉、肺段和肺小葉
（1）肺葉：肺葉（lobe）屬解剖學範疇，與肺野的概念不同。正常情況下，除非葉間胸膜顯影藉以分辨肺葉外，在胸片上並不能顯示各肺葉的界限。但結合正、側位胸片，卻可推斷各肺葉的大致位置，藉以確定病變的所在。
右肺有上、中、下三葉，左肺有上、下兩葉。各肺葉由葉間裂分隔。右肺有斜裂與水平裂兩個葉間裂。側位片上或右肺斜裂上起第4胸椎水平，向前下斜行達膈前部距前肋膈角2～3cm處。水平裂起自斜裂的中部，向前稍向下達前胸壁。水平裂上方為上葉，下方為中葉，後下方為左下葉。左肺上葉相當右肺上、中兩葉。
肺葉在後前位像上前後重迭，如右肺中葉與下葉完全重迭，中葉在前，下葉在後。右肺上葉與下葉的上部重迭。在確定病變的部位時應結合側位片，根據葉間裂的位置，辨別病變位於哪個肺葉或肺段。
肺的分葉還可有先天變異，主要的是副葉。其中以下葉內側的下副葉較多，其葉間裂呈線狀緻密影，自膈的內側向上向內斜行達肺門，左側由於心影遮蓋而不易顯示。另一副葉為奇葉，系因奇靜脈位置異常，奇靜脈周圍的胸膜反折，呈一倒置的逗點弧形葉間裂，自上縱隔向外上斜行達肺尖。
（2）肺段；肺葉由2～5個肺段（segment）組成，各有其單獨的支氣管。正常時，X線片不能顯示肺段的界限，只有在病理情況下，單獨肺段受累，才能看到肺段的輪廓。肺段的名稱與相應的支氣管一致。
（3）肺小葉：每一肺段由許多肺小葉（lobule）組成，肺小葉的直徑約1cm，有一小葉支氣管及伴隨的小葉動脈進入。小葉之間有疏鬆的結締組織間隔，稱小葉間隔，其中有小葉靜脈及淋巴管。每支小葉支氣管分出3～5支未梢細支氣管，每支末梢細支氣管所支配的範圍稱為腺泡（呼吸小葉），為肺部病理改變的基本單位，其直徑約為6mm。末梢細支氣管繼續分出呼吸細支氣管，以後再分為肺泡管、肺泡囊，最後為肺泡。
（4）肺實質與間質：肺組織由肺實質與肺間質組成。肺實質為肺部具有氣體交換功能的含氣間隙及結構，包括肺泡與肺泡壁。肺間質是支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下由結締組織所組成的支架和間隙（圖3-1-6）。
圖3-1-6 肺間質示意圖
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