假性延髓性麻痹
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假性延髓性麻痹是指腦血管病變未累及延髓吞咽中樞，但腦卒中使雙側延髓束受損，使支配咽喉部肌群運動的疑核及支配舌肌的舌下運動神經核功能障礙，吞咽、發音困難。誤吸是指進食到口、咽部的食物或反流的胃內容物不能及時咽下或吐出而誤入氣管內，刺激呼吸道，引起嗆咳、氣喘甚至窒息。據資料統計，腦卒中吞咽困難誤吸的發生率可達22.22%。
目錄 |
假性延髓性麻痹的原因
誤吸的相關因素
1. 認知不足 患者對進食的時機、進食的量、性狀缺乏科學的判斷，盲目認為能自己進食就比鼻飼好，稍能進食就排斥鼻飼，進食的量不科學，以為越少越不易嗆咳，進食越稀薄越易下咽，甚至家屬會給患者水喝，認為水比食物容易下咽，很多患者未經過科學的評估，就擅自試著進食。假性延髓性麻痹患者咽反射存在，不出現咽部感覺喪失。由於吞咽反射存在，食物被推入咽腔後可以靠吞咽反射活動，將食物咽下。如果軟齶與咽肌麻痹較重，流質飲食就容易出現食物逆向鼻腔或誤入喉腔而造成反嗆現象。小部分腦卒中患者為無症状吸入食物或液體，患者及家屬不承認吞咽困難，對假性延髓性麻痹完全沒有認知。
2. 危險徵兆不重視 腦卒中患者出現發音障礙、構音障礙，主動性咳嗽異常，吞咽後聲音改變，如流涎、口腔漏氣、頰囊形成、頻繁的清嗓、進食期間或進食後即刻氣短;以及食物或液體的質地或黏稠度、溫度、味道，使患者出現代償體位或規避動作等，這些均可作為誤吸危險的特徵。患者家屬甚至醫護人員都很少注意這些因素與吞咽困難有關。
3. 其他因素 年齡因素、患者嘔吐或胃內容物反流、心肺功能不全、都是誤吸的危險因素。70歲以上的老年患者，由於咽喉部感知覺減退，協調功能不良，吞咽反射降低，減弱了防止異物進入氣道的反射性動作，容易發生誤吸。患者由於高顱壓、腦幹、小腦病變或椎基底動脈供血不足，容易發生嘔吐，而嘔吐量大、速度快更容易嗆咳，所以有此病變的延髓性麻痹患者更應注意誤吸問題。吞咽是隨意運動，咽下時需要呼吸暫時停止，對於合併心肺功能不全的假性延髓性麻痹患者進食時呼吸節律不整，喘息、咳嗽、多痰都增加了誤吸的機會。
假性延髓性麻痹的診斷
不知進食順序，重複相同動作，進食中說話使誤咽危險加大，容易忽略餐桌一側的食物，舌部和咬肌功能正常卻無法吞咽塞滿口內的食物。
假性延髓性麻痹的鑒別診斷
肌源性延髓性麻痹：多見於重症肌無力、皮肌炎、多肌炎等疾患，無感覺障礙及舌肌肌束顫動，肌肉活檢有助於確診。
提示：
1.以竹籤刺激一側手掌大魚際肌或小魚際肌出現頦肌收縮稱掌頦反射。
2.患者頭略前屈，以叩診錘叩擊上唇中部出現頭急速後仰稱仰頭反射。
3.以棉花刺激一側角膜緣同時出現雙側閉眼及下頜向對側偏斜稱角膜下頜反射。
根據Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經所支配的舌咽部肌肉麻痹引起的吞咽障礙，和構音障礙可診斷為延髓麻痹。進一步尚需判定導致延髓麻痹的病變部位，其中包括大腦皮質運動區雙側皮質延髓束以及第ⅨⅩⅪ、Ⅻ對腦神經或其所支配的肌肉。延髓麻痹尚需與失用症鑒別。
不知進食順序，重複相同動作，進食中說話使誤咽危險加大，容易忽略餐桌一側的食物，舌部和咬肌功能正常卻無法吞咽塞滿口內的食物。
假性延髓性麻痹的治療和預防方法
正常吞咽運動模式 掌握正常的吞咽運動模式是進行健康教育的理論前提。正常吞咽運動分三期：第一期(口腔期)由口輪匝肌、咬肌參與，由面神經核、三叉神經運動核發出的面神經、三叉神經支配;第二期(咽頭期)由舌肌、咽頭肌參與，由舌下神經核、疑核發出的舌下神經、舌咽迷走神經支配;第三期(食管期)。假性延髓性麻痹致吞咽困難主要表現在咽頭期，肌肉運動與正常大致相同，只是隨意性舌運動開始動作延遲，舌把食物移動至口腔後部有障礙。
加強健康教育 腦血管病依評估的方法和時間的不同，30%～65%的急性腦卒中患者可檢查出吞咽困難。患者及家屬對其認知不足，進食前缺乏足夠的科學分析，家屬以試試看的心理給患者嘗試，所以進行及時的健康教育很有必要，應通俗易懂地講解其不能進食的原因及誤吸的危害。對患者的健康教育應反覆強調發生誤吸相關因素等，引起患者及家屬的重視，要常規督導。
掌握誤吸標準，分級採取不同的護理措施 掌握誤吸標準是指導患者進食的前提。進食是人的本能，所以患者有強烈的進食願望，護士必須掌握吞咽困難的分級標準，才能為科學的指導患者進食提供理論根據，有效地避免盲目性。目前，臨床上參照House-Brachmann(H-B)面神經功能評價標準［8］判斷患者的吞咽能力。按照H-B分級>3分的才允許經口進食;H-B分級<3分的給予鼻飼飲食。
H-B分級>3分的經口進食患者誤吸的預防 經口進食時應選擇呼吸順暢、可以隨意咳嗽的患者，選擇在口腔內容易移動且成團移動的糊狀或膠凍狀食物，如麵糊、蛋羹等。體位以半坐位為宜。偏癱臥床者選側臥位，健側在下、頸部稍前屈的體位。最後應注意選擇安靜的進餐環境，無噪音、無打擾，集中注意力，緩慢吞咽。要注意進食的量及速度［9］。為了減少咽部殘留，一口的進食量以3～4ml為宜，進食速度不宜過快，每進食一口要讓患者反覆吞咽數次。
H-B分級<3分的鼻飼患者誤吸的預防 重度吞咽困難的患者一般於發病後72h給予鼻飼。鼻飼能提供機體所需的蛋白質、碳水化合物和脂肪等營養成分，不僅能為重度吞咽困難的患者提供營養支持，而且能夠提高人體細胞免疫功能［10］。鼻飼前應確認胃管在胃內，鼻飼的最佳體位是半坐位，偏癱臥床者可採取側臥位、健側在下的體位同時床頭抬高20°～30°，短期內灌入量過大、速度過快可造成食物反流、嗆咳。每次鼻飼量不超過250ml，速度<25ml/min。需要吸痰的患者，應先吸痰、後鼻飼。鼻飼後30min內，應保持安靜，避免翻身、避免刺激患者咽喉部，保持半坐位或床頭抬高位。還要注意觀察胃內容殘留情況，如鼻飼前抽出100ml及以上胃內容物，提示有胃瀦留，應適當延長間隔時間［12］。鼻飼過程中，若患者出現嗆咳、呼吸困難，應立即停止鼻飼，對症處置。
患者發生嘔吐或胃內容物反流時誤吸的預防 假性延髓性麻痹患者在嘔吐或胃內容物反流時，易發生誤吸，患者應取側臥位，及時吸痰。側臥位利於嘔吐物流出，避免嗆入氣管，引起窒息。進食原則應少量多餐，進易消化的食物，夜間鼻飼次數減少。誤吸可以發生在睡眠中，應養成頭部稍高側臥位睡姿，利於口腔分泌物流出，避免倒流入氣管內。應觀察嘔吐物的顏色及量，給予相應的處理。每次進食後都應進行口腔清潔，徹底清除口腔內殘留物、分泌物。在發生誤吸時，口腔、咽部寄居菌向下移行，就可成為致病菌。因此，假性延髓性麻痹患者保持口腔清潔也能預防誤吸導致的肺內感染。鼻飼患者因進食方式改變，口腔唾液分泌減少，細菌容易繁殖。此外，睡眠時吞咽能力下降，咳嗽反射減弱，口腔分泌物流入氣管，致病菌便可移居下呼吸道而引起感染。
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