高滲性非酮症高血糖昏迷

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高滲性非酮症高血糖昏迷是一種較少見的、嚴重的急性糖尿病併發症,其主要臨床

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特徵為嚴重的高血糖脫水血漿滲透壓升高而無明顯的酮症酸中毒。患者常有意識障礙昏迷。本病病死率高,應予以足夠的警惕、及時的診斷和有效的治療。  

目錄

病因

(一)應激:如感染(特別是呼吸道泌尿道感染)、外傷、手術、腦血管意外心肌梗死急性胰腺炎胃腸道出血中暑低溫等。

(二)攝水不足:是誘發的重要因素。

(三)失水過多:見於嚴重的嘔吐腹瀉,以及大面積燒傷患者。

(四)高糖的攝入。

(五)藥物:包括各種糖類皮質激素、利尿劑苯妥英鈉冬眠靈心得安甲氰咪胍免疫抑制劑硫唑嘌呤甘油等。  

症状

1.病史:患者多為老年,半數患者已知有糖尿病,30%患者有心臟疾病,90%患者有腎臟病變。

2.前驅症状:患者在發病前數天至數周,常有糖尿病逐漸加重的臨床表現,如煩渴、多飲、多尿乏力頭暈食慾下降和嘔吐等。

3.脫水:脫水嚴重、周圍循環衰竭常見。表現為皮膚乾燥和彈性減退、眼球凹陷、舌干、脈搏快而弱,臥位時頸靜脈充盈不好,立位時血壓下降。嚴重者出現休克,但因脫水嚴重,體檢時可無冷汗。有些病人雖有嚴重脫水,但因血漿的高滲促使細胞內液外出,補充了血容量,可能掩蓋了失水的嚴重程度,而使血壓仍保持正常。

4.精神神經表現:患者常有顯著的精神神經症狀和體征

5.原有疾病與誘發疾病的表現。  

檢查

1.血糖尿糖

2.血酮與尿酮。

3.電解質。

4.血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)。

5.酸鹼平衡:半數患者有代謝性酸中毒

6.血漿滲透壓:顯著升高,是HONK的重要特徵及診斷依據。  

治療

一般處理

1.詢問病史、進行體檢,注意血壓、體溫及神志情況

2.放置胃管,如有嘔吐、腹脹腸鳴音消失或大便潛血陽性時抽取胃內容物。

3.有感染的徵兆時給予抗生素

二、  

胰島素治療

補充電解質

(一)補液 積極的補液在HONK的治療中至關重要,往往對患者的預後起著決定性的影響。有人認為,有的患者可單用補充液體及電解質的方法得到滿意的療效,而在未充分補液即大量使用胰島素時,則可因血漿滲透壓急劇下降,液體返回細胞而導致休克的加重。

HONK患者失水多比DKA嚴重,失水量多在發病前體液的1/4或體重的1/8以上。考慮到在治療過程中將有大量液體自腎臟、呼吸道及皮膚丟失,在HONK治療過程中,補液總量可多達6~10L,略高於估計的失液總量。為了及時糾正低血容量休克,補液總量的1/3應於入院後4h內輸入,其餘的2/3則應在入院後24h輸入。在靜脈輸液的同時,應儘可能通過口服或胃管進行胃腸道補水,此法有效而且簡單和安全,可減少靜脈補液量,從而減輕大量靜脈輸液引起的副作用。在輸液中,應注意觀察患者的尿量、頸靜脈充盈度並進行肺部聽診,必要時測量中心靜脈壓和紅細胞比積,用以指導補液。

對於靜脈輸液的種類,各醫療單位的主張不盡相同。一般主張,在治療開始,化驗結果尚未回報時,在血壓低而且血Na+≤150mmol/L時,以及在治療過程中血漿滲透壓降至330mmol/L以下時,均應使用等滲鹽液(308mmol/L);在無明顯的低血壓而血Na+>150mmol/L時,應使用半滲溶液,如0.45%NaCl溶液(154mmol/L)或2.5%葡萄糖溶液(139mmol/L);如患者血壓低,收縮壓<10.7kPa(80mmHg)時,可使用全血、血漿或10%右旋糖酐生理鹽水500~1000ml予以糾正,如同時又有高血Na+(Na+≥150mmol/L)時,則可同時使用全血(或血漿)及半滲溶液,有人甚至主張全血(或血漿)與5%葡萄糖溶液聯合使用;在治療過程中,當血糖下降至14mmol/L(250mg/dl),應使用5%葡萄糖溶液(278mmol/L)或5%葡萄糖生理鹽水(586mmol/L),以防止血糖及血漿滲透壓過快下降。

(二)胰島素 HONK患者一般對胰島素比DKA敏感,在治療中對胰島素需要量相對較少。有人主張在治療的前2L輸液中不用胰島素,有人主張採用皮下或肌內注射正規胰島素(RI)。我們根據自己的體會,傾向於治療一開始,即採用靜脈滴注小劑量胰島素法。這種方法靈活,不受吸收能力的影響,血糖下降平穩,副作用較小。

HONK治療過程中,應一律使用RI,開始可用RI 10~16u一次靜脈注射作為基礎量,以後按0.1u/(kg.h)持續靜脈滴入,常用量4~6u/h,使血糖以3.3~5.5mmol/(L.h)(60~100mg/dl.h)的速度下降,尿糖保持在「+」~「++」為宜。在治療的前12h,最好每2h測血糖1次,如前4h中每小時的血糖水平下降不足2mmol/L(36mg/dl),應將胰島素量增加50~100%。在治療過程中,當血糖降至14~17mmol /L(250~300mg/dl)時,在改用5%葡萄糖溶液的同時,應將RI減為0.05u/(kg.h ),常用量2~3u/h靜脈滴注或3~4u/h肌內注射。經過一段時間的穩定後,可進一步改為每日數次RI肌內或皮下注射,最後逐步恢復為HONK發病前的治療。

(三)糾正電解質紊亂 HONK患者常有明顯的Na+及K+的丟失。Ca2+、Mg2+和磷也可有不同程度的丟失。Na+丟失可通過補充含NaCl的液體而得到糾正,故糾正電解質紊亂主要補K+。國外有主張用K+的醋酸磷酸鹽(當血磷不高時)而不用KCl的,認為後者可能加重高氯血症,但國內仍多用KCl。如最初血K+高於5mmol/L,應在補液後2~4h開始補K+。最初血K+正常或降低者,則應在治療開始時即行補鉀,一般用KCl 3g加入1000ml液體中於4~6h內輸入,24h內可給KCl 4~6g。病情允許時,應盡量輔以口服補K+,如口服枸櫞酸鉀溶液,以減少靜脈補K+量。多數患者在搶救成功後應繼續口服補K+1周。在靜脈輸K+過程中,應注意監測血K+及心電圖的改變,以防止高血K+或低血K+的發生。尿量過少時輸K+有導致危險的高血K+的可能,因此,當尿量少於50ml/h時靜脈補鉀應慎重。如患者有低血鈣、低血鎂或低血磷時,可酌情補以葡萄糖酸鈣硫酸鎂磷酸緩衝液

(四)糾正酸中毒 輕度酸中毒常可隨足量補液和RI治療而糾正,不需使用鹼性溶液。當CO2CP低於11mmol/L(25Vol/dl)時,可使用1.4%NaHCO3溶液200~400ml,4~6h後複查,如CO2CP已恢復到11~14mmol/L(25~30Vol/dl)或更高,則停止補鹼。高滲NaHCO3可使血漿滲透壓升高,乳酸鈉可加重乳酸性酸中毒,在HONK的治療中不宜使用。

(五)其他措施 包括去除誘因、支持療法和嚴密的病情觀察。

參看

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