藥理學/抗高血壓藥物的應用原則
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目前主張採用個體化治療方案,其理論根據是:高血壓的治療目的不僅限於控制血壓於正常水平,且應擴延為減少致死性及非致死性併發症,即藥物也應能防止或逆轉其他病理生理過程以延緩病程發展,最終延長患者生命。而高血壓的生理病理過程卻有很大個體差異。此外,個體化治療還可照顧到相關的副作用,現分述如下:
1.根據高血壓程度的不同,可參考圖26-4。選用藥物。
圖26-4 高血壓藥物治療
由圖可見,對於輕、中度高血壓患者,首選單藥治療,用Ⅰ或Ⅱ均可。用藥後如血壓仍大於18.7/12.0kPa(140/90mmHg)者,則二聯用藥,一般選Ⅰ+Ⅱ,或Ⅱ+Ⅲ,常用利尿藥以抗水鈉瀦留;β受體阻斷藥與Ⅲ類藥合用,可阻反射性腎素釋放;ACEI可阻利尿藥對RAAS的激活。若仍無效,則三聯用藥:如Ⅰ+Ⅱ+Ⅱ,或Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ,即利尿藥加β受體阻斷藥加擴管藥(肼屈嗪、α1受體阻斷藥、鈣拮抗藥);或利尿藥加鈣拮抗藥加咪唑啉受體激動藥;或ACEI加袢利尿藥加鈣拮抗藥;或利尿藥加米諾地爾加β-受體阻斷藥均可。
必須指出現有抗高血壓藥物長期單獨使用後常會失效,如加大劑量又易引起不良反應而難以繼續應用,所以臨床實踐中常採用聯合用藥,以增強療效及減少不良反應的發生。
宜靜脈給藥以迅速降低血壓,可選用硝普鈉、二氮嗪、粉防已鹼,也可用高效以利尿藥如呋噻米等,但應注意不可降壓過快,以免造成重要器官灌流不足等。
3.根據併發症選用藥物
高血壓合併心功能不全、心擴大者,宜用利尿藥、卡托普利、哌唑嗪等,不宜用β受體阻斷藥。
高血壓合併竇性心動過速,年齡在50歲以下者,宜用β受體阻斷藥。
高血壓合併消化性潰瘍者,宜用可樂定,不用利血平。高血壓合併支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者,不用β受體阻斷藥。高血壓伴有潛在性糖尿病或痛風者,不宜用噻嗪類利尿藥。高血壓伴有精神抑鬱者,不宜用利血平或甲基多巴。有關各種併發症的選藥原則見表。
表26-2 高血壓並發其他病症時的選藥
利尿劑 | β受體阻斷藥 | α受體阻斷藥 | 鈣拮抗藥 | ACEI | |
老年人 | ++ | +/- | + | + | + |
冠心病 | +/- | ++ | + | ++ | + |
心衰 | ++ | - | + | - | ++ |
腦血管病 | + | + | + | ++ | + |
腎功能不全 | ++ | +/- | + | ++ | ++※ |
糖尿病 | - | - | ++ | + | ++ |
血脂異常 | - | - | ++ | + | + |
哮喘 | + | - | + | + | + |
外周血管病 | + | - | + | ++ | + |
註:+ 適宜;+/- 一般不用;- 禁忌;※隱匿性腎血管病慎用
4.個體化治療 是90年代治療高血壓的特點,主要應根據患者的年齡、性別、種族、同時患有的疾病和接受的治療等,使治療個體化,要使患者得到最佳的抗高血壓治療,要防止動脈粥樣梗化,控制其他危險因子(如高脂血症、糖尿病、吸煙等),逆轉靶器官的損傷,維持和改善患者的生活質量,降低心血管的發病率及死亡率等。
藥物治療時的劑量個體化也是比較重要的,因不同患者或同一患者在不同病程時期,所需劑量不同。如可樂定、普萘洛爾,肼屈嗪等藥物的治療量可相差數倍,所以也應根據「最好療效最少不良反應」的原則,選擇每一患者的最佳劑量。
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