藥理學/抗高血壓藥物的應用原則

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目前主張採用個體化治療方案,其理論根據是:高血壓的治療目的不僅限於控制血壓於正常水平,且應擴延為減少致死性及非致死性併發症,即藥物也應能防止或逆轉其他病理生理過程以延緩病程發展,最終延長患者生命。而高血壓的生理病理過程卻有很大個體差異。此外,個體化治療還可照顧到相關的副作用,現分述如下:

1.根據高血壓程度的不同,可參考圖26-4。選用藥物。

高血壓藥物治療


圖26-4 高血壓藥物治療

由圖可見,對於輕、中度高血壓患者,首選單藥治療,用Ⅰ或Ⅱ均可。用藥後如血壓仍大於18.7/12.0kPa(140/90mmHg)者,則二聯用藥,一般選Ⅰ+Ⅱ,或Ⅱ+Ⅲ,常用利尿藥以抗水鈉瀦留;β受體阻斷藥與Ⅲ類藥合用,可阻反射性腎素釋放;ACEI可阻利尿藥對RAAS的激活。若仍無效,則三聯用藥:如Ⅰ+Ⅱ+Ⅱ,或Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ,即利尿藥加β受體阻斷藥加擴管藥(肼屈嗪、α1受體阻斷藥、鈣拮抗藥);或利尿藥加鈣拮抗藥加咪唑啉受體激動藥;或ACEI加袢利尿藥加鈣拮抗藥;或利尿藥加米諾地爾加β-受體阻斷藥均可。

必須指出現有抗高血壓藥物長期單獨使用後常會失效,如加大劑量又易引起不良反應而難以繼續應用,所以臨床實踐中常採用聯合用藥,以增強療效及減少不良反應的發生。

2.高血壓危象腦病時藥物的選用

靜脈給藥以迅速降低血壓,可選用硝普鈉二氮嗪粉防已鹼,也可用高效以利尿藥如呋噻米等,但應注意不可降壓過快,以免造成重要器官灌流不足等。

3.根據併發症選用藥物

高血壓合併心功能不全、心擴大者,宜用利尿藥、卡托普利哌唑嗪等,不宜用β受體阻斷藥。

高血壓合併腎功能不良者,宜用卡托普利、硝苯地平甲基多巴

高血壓合併竇性心動過速,年齡在50歲以下者,宜用β受體阻斷藥。

高血壓合併消化性潰瘍者,宜用可樂定,不用利血平。高血壓合併支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者,不用β受體阻斷藥。高血壓伴有潛在性糖尿病痛風者,不宜用噻嗪類利尿藥。高血壓伴有精神抑鬱者,不宜用利血平或甲基多巴。有關各種併發症的選藥原則見表。

表26-2 高血壓並發其他病症時的選藥

利尿劑 β受體阻斷藥 α受體阻斷藥 鈣拮抗藥 ACEI
老年人 ++ +/- + + +
冠心病 +/- ++ + ++ +
心衰 ++ - + - ++
腦血管病 + + + ++ +
腎功能不全 ++ +/- + ++ ++※
糖尿病 - - ++ + ++
血脂異常 - - ++ + +
哮喘 + - + + +
外周血管病 + - + ++ +

註:+ 適宜;+/- 一般不用;- 禁忌;※隱匿性腎血管病慎用

4.個體化治療 是90年代治療高血壓的特點,主要應根據患者的年齡、性別、種族、同時患有的疾病和接受的治療等,使治療個體化,要使患者得到最佳的抗高血壓治療,要防止動脈粥樣梗化,控制其他危險因子(如高脂血症、糖尿病、吸煙等),逆轉靶器官的損傷,維持和改善患者的生活質量,降低心血管發病率死亡率等。

藥物治療時的劑量個體化也是比較重要的,因不同患者或同一患者在不同病程時期,所需劑量不同。如可樂定、普萘洛爾,肼屈嗪等藥物的治療量可相差數倍,所以也應根據「最好療效最少不良反應」的原則,選擇每一患者的最佳劑量。

32 硝普鈉 | 抗高血壓藥製劑及用法 32
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