胸腰段脊椎結核病灶清除術
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胸腰段脊椎結核病灶清除術
胸腰段脊椎結核是指第11胸椎至第2腰椎結核。該段處於腰、胸段連接部分，發生結核後，除在椎旁發生膿腫外，尚可順腰大肌下流成髂窩膿腫，因此，常需通過背腹部聯合切口清除病灶。如病人具有兩側腰肌膿腫，手術需分兩期進行：第1期先清除膿腫較大一側的病灶；如清除徹底，病人情況允許，可立即改仰臥位，在對側下腹部作小斜切口清除膿腫。如椎體另一側病灶未徹底清除，則需在4～6周後再行二期清除對側病灶。對不合併有腰大肌膿腫的第11、12胸椎結構，可單行肋骨、橫突切除病灶清除術。
目錄 |
麻醉
術中有可能撕破胸膜，最好選用氣管內麻醉。如選用其他麻醉，應作好輔助呼吸的準備。
手術步驟
2.清除病灶 牽開腹膜及輸尿管，顯露腰大肌膿腫後，穿刺如無血液，也無股四頭肌收縮，僅抽膿液時，可在鹽水紗布保護四周創面後先戳一長約1cm的小切口，插入吸引器吸盡膿液。有時腰肌膿腫位於腰肌深部或後側，神經干被推向前側，故需伸入手指沿切口上下觸摸膿腫壁，症實無血管、神經後，才可用手指順肌纖維方向鈍性分開。膿腫前壁通常很薄，容易分開。然後拉開膿腫壁，刮盡壁上肉芽，膿腫壁的滲血，可用熱鹽水紗布墊堵塞止血。較深的膿腔後壁可見條索狀物，周圍為肉芽包繞，可能是通過的神經干，切勿誤傷。繼而在膿腫內側找到竇道，即可用刮匙、止血鉗等器械清除竇道內的死骨或壞死組織等。如竇道口大，病灶清除比較容易；如竇道口大小，可在竇道口上下稍作切開及骨膜下剝離，必要時可以鑿除部分骨質，擴大顯露，對照X線片顯示的死骨清除病灶。
如探查無竇道或竇道口太小，難以用上法清除病灶時，可將腹部臟器、主動脈腹部和下腔靜脈向對側牽開，顯露腰大肌內緣及椎體。於椎體前外緣縱行切開膈肌腳及前縱韌帶，兩端彎向中線，結紮、切斷橫行的腰動脈，自椎體上剝離並向中線翻開骨膜韌帶瓣，即可顯露椎體，鑿開並清除病灶。如需行椎間植骨，可以同時進行。
以上所述，系第1、2腰椎椎體結核並發腰大肌膿腫的病灶清除步驟。如同時有第11、12胸椎結核，則可按經肋骨，橫突切除結核病灶清除術於棘肌外緣分開最長肌，切除第11肋骨脊柱端的一段（包括肋骨頭，第11、12胸椎橫突），結紮並切斷肋間神經及血管，胸膜外顯露第11、12胸椎椎體。沿第12肋床的下緣，向後完全切開肋床。將胸膜自膈肌與胸壁向上推開，於椎體前外側切開膈肌腳，再切斷第11、12肋間的肋間肌，使胸、腰椎病灶相通。將腎臟和腹主動脈等向對側拉開，將腰方肌向後拉開，即可同時顯露胸、腰椎病灶與腰大肌膿腫，然後徹底清除病灶。
3.縫合 熱敷壓迫創面止血後，用生理鹽水沖洗傷口，置入鏈黴素粉劑1g，縫合椎前韌帶、腰肌筋膜，逐層縫合肌肉、皮膚，不置引流條。
術中注意事項
1.預防胸膜損傷 切開第12肋床時，較易損傷胸膜。預防方法是：切開前讓病人深呼吸或加壓輔助呼吸，以識別胸膜下緣。先自第12肋骨床遠端切開，然後逐漸向上分離並推開胸膜，再切開脊柱緣肋床。如一旦分破胸膜，應先用鹽水紗布壓迫，防止空氣進入，再用肌瓣覆蓋修補。
2.預防腹膜後大血管和輸尿管損傷 清除病灶時，應防止損傷大血管和輸尿管，預防方法是：推開腹膜後，仔細辨認輸尿管、主動脈腹部、下腔靜脈及其分支。一般輸尿管位於腹膜後的脂肪內，比較游離，手摸呈硬索條感，刺激有蠕動，辨認清楚後，應連同腹膜一併牽開以防損傷。腹膜後大血管比較固定，可用紗布墊保護後輕輕拉開；切開前縱韌帶、刮除病灶時，尤應特別注意保護。一旦損傷腹膜後大血管，造成大出血，術者務必沉著、鎮靜，立即用手指或紗布壓迫出血點，在加壓輸血下，吸盡外涌血液，查清出血部位及損傷情況，然後進行修補或結紮。如出血劇烈，無法修補或結紮時，對非主要血管可用止血鉗夾住出血點，對主要血管用紗布條堵塞止血，待7～10日後取出止血鉗或逐漸抽出紗布條，可能挽救病人生命。
3.預防腰動脈損傷 腰動脈共4對，起自主動脈腹部後側，橫越椎體中部，向後自腰大肌（第1、2腰動脈還穿經膈肌腳）與脊椎之間穿出，分為前、後兩支，供應脊椎、腰大肌、腰方肌及骶棘肌，手術切開前縱韌帶及擴大竇道時極易將它損傷。因為術野深而小，腰動脈又位於如韌帶、肌腱等較硬組織之內，損傷後雖不致有嚴重後果，但止血困難，妨礙手術操作。預防方法是：在切開前縱韌帶及擴大竇道之前，應先找出腰動、靜脈，結紮、切斷後再清除病灶。一旦損傷腰動、靜脈，開始出血較劇，此時不急於縫扎，應先壓迫止血，數分鐘後，由於血管收縮，出血將大為減少，再行縫扎或電凝止血。
4.預防股神經損傷 股神經由腰2、3、4神經根組成，神經干沿髂肌和腰大肌間隙下行，至骶髂關節附近轉至腰大肌前面。如存有巨大腰大肌膿腫，切開腰肌筋膜向下延長切口，特別是採用T形切口時尤應注意避免損傷神經。預防方法是：切開腰肌筋膜前，先在選點切口周圍用針穿刺，觀察股四頭肌有無收縮，如無收縮，可於該點作一條1cm長的切口，經孔伸入示指，協同拇指檢查膿腫壁中有無索狀物。擴大切口時，應避開索狀物。若無索狀物，也不要作銳性切開，宜用手指慢慢分開。萬一不慎損傷神經，應即行吻合術修復。
術後處理
同胸椎結核經肋骨、橫突切除病灶清除術。但需特別注意下列兩點：
1.術中如損傷胸膜，術後應注意氣胸情況，必要時行穿刺或引流術。
2.術後如有血尿，提示可能有輸尿管損傷，應進一步檢查和處理。
禁忌症
手術時機
同經口腔結核病灶清除術。
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