胸椎黃韌帶骨化症

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儘管胸椎黃韌帶骨化症(ossification of ligamenta flava,OLF)在臨床上十分少見,但其臨床症状複雜,易因誤診而延誤治療時機,以致使長期、持續受壓的脊髓出現不可逆性損害。本病男女患者之比為2∶1,大多在中年以後發病。本病多見於亞洲人種,尤其是日本人;而在白種人中罕見。

目錄

胸椎黃韌帶骨化症的病因

(一)發病原因

病因尚不清楚。

(二)發病機制

目前對OLF的病因和發病機制尚不清楚,大多數學者認為其可能與慢性損傷、退變、炎症代謝等因素有關。因本病易在長期從事重體力勞動的人群中發生。且本病主要發生於中下胸椎,此與中下胸椎的活動量大有關,以致黃韌帶在這些部位所受的應力較大而易引起骨化現象。

胸椎黃韌帶骨化症的症状

1.發病緩慢 本病起病緩慢、隱匿,病程多呈漸進性發展,且持續時間較長。可因某種誘因,包括輕微外傷過勞而發病,甚至可使病情迅速惡化。

2.主要症状 患者多發症状為下肢麻木及感覺異常(二者約佔70%);單側或雙側下肢無力步行困難(約佔60%以上);50%的患者行走時有踩棉花感;40%的患者有胸腹部束帶感或其他症状,如下肢放射痛背痛等。

3.體征 主要表現為單側或雙側下肢的肌力減退,胸髓受損節段平面以下感覺減弱或消失,且可伴有淺反射減弱錐體束征及括約肌功能障礙等。

本病的診斷主要依據其臨床特點、影像學所見及手術探查。

1.臨床特點 本病可見於胸椎的各個節段,起病隱匿,臨床表現大多較為複雜,易誤診,尤其是在CTMRI技術出現以前的年代裡。

患者早期主要表現為下肢肢體的麻木與無力,並有其他感覺異常、胸腹束帶感及肢體發緊等。病變位於胸椎中上段者,可有明顯的上運動神經元損傷體征,查體時顯示痙攣步態、肌張力增高及病理征陽性。此時,可結合胸髓感覺障礙平面及上肢檢查結果來確定病變水平。如病變發生於下胸椎,由於骨化發生率高、程度嚴重且往往合併胸12~腰1,甚至以下水平的韌帶骨化或下腰椎疾患,亦可同時累及胸腰段處脊髓神經根。此時,在臨床上主要表現為上、下運動神經元同時損傷的混合性癱或軟癱症状,何者為重主要取決於壓迫的部位和程度。在臨床上應與頸腰症候群及胸、腰椎其他病變相鑒別。

2.影像學所見 影像學檢查對本病的確診具有重要作用。

(1)X線平片:凡疑有本病者,均應常規攝X線平片,並以此作出初步診斷,同時應排除其他骨關節病變的可能性。X線平片上多能發現胸椎黃韌帶骨化灶,應注意觀察。

(2)脊髓造影:單純椎管造影只能提示椎管的梗阻性病變及程度,但不能定性及全面反映病變的部位。

(3)CT檢查:對本病的診斷最為理想,不僅可以顯示OLF的部位、形態、大小和繼發性椎管狹窄的程度(尤其對細微的小關節骨化、增生性病變等更為敏感),而且對椎管內結構的觀察也較為細緻。

(4)CTM檢查:更能夠反映脊髓的形態變化及程度,但與造影劑影像重疊,有時難以反映致壓物的部位、形態及大小,尤其對骨化程度及神經組織的觀察仍欠滿意。

(5)MRI檢查:具有更大的優越性,既可對矢狀面進行大範圍觀察,又便於發現病變及排除椎管內可能存在的其他疾患。但對骨化的韌帶橫斷面顯示欠佳,且對早期、較小或偏側性病變容易漏診。

綜上所述,就診斷準確率而言,MRI與CT(或CTM)二者的結合是診斷本病的最佳選擇。

胸椎黃韌帶骨化症的診斷

胸椎黃韌帶骨化症的檢查化驗

1.X線檢查 除顯示脊柱有不同程度的增生及退變外,於正位片上可發現椎板間隙消失或模糊不清,密度增高;側位片顯示基底位於椎板及關節突骨化塊突向椎管方向。因椎弓根的遮擋,僅在椎間孔投影處顯示指向椎間隙的高密度陰影。骨化灶以中下胸椎為多見,病變範圍以多節段為多(4~5節段),亦有單發或長達8個節段者。從骨化的形態來看,約50%的病例為鳥嘴型,最為多見,其次為線型、結節型和鉤狀型。

2.脊髓造影 造影可顯示胸椎相應病變水平有完全梗阻或不完全梗阻征,梗阻大多發生於骨化位置最低且最為嚴重的部位。

3.CT和CTM檢查 可充分反映脊髓的形態變化,並能顯示骨化灶與脊髓等結構間的關係。兩側椎板前方的骨化塊可突入椎管。通常骨化在椎間孔、椎間盤或小關節平面處較為顯著。按骨化位置及形態可分為瀰漫型(最多見)、側方型(次多見)和結節型。

4.MRI檢查 主要用於觀察骨化的黃韌帶與脊髓的關係,一般列為常規檢查,尤其是擬行手術的病例(圖1)。

胸椎黃韌帶骨化症的鑒別診斷

本病應與多種疾患進行鑒別,其中尤應注意除外脊髓型頸椎病椎管內佔位性病變脊髓空洞症運動神經元疾患等。

胸椎黃韌帶骨化症的併發症

胸髓節段受損可出現括約肌功能障礙

胸椎黃韌帶骨化症的預防和治療方法

(一)治療

1.非手術療法 主要用於早期輕型病例,以及有外科手術禁忌證或是脊髓受損已形成完全癱瘓的晚期病例。

2.手術療法

(1)基本原則:手術治療的關鍵是力爭早期、準確、徹底清除位於脊髓後方的致壓物,同時應避免誤傷脊髓。既往手術治療的效果多不盡如人意;近年來,由於器械的改進和技術水平的提高,目前已取得了滿意的療效,尤其對連續多節段OLF患者的療效更佳。麻醉可酌情而定。對高位病變者,宜採用全身麻醉;對中下段病變者,則可用局部麻醉硬膜外麻醉,以便在整個手術過程中密切觀察局部與肢體反應,保證手術的安全和避免、減少損傷。

手術方法包括單純椎板切除術、椎板漂浮減壓術、保留小關節的擴大減壓術等,均可酌情選擇。

(2)手術併發症

硬脊膜破損:此類病例硬脊膜多變得薄而脆,易在分離時引起硬膜破損,且破口多較大而不規則,可達2~3個椎間隙水平。對破損的硬脊膜應予以修補,以防發生腦脊液漏或切口不癒合。對局部小而硬脊膜質量較好的缺損,可在筋膜修復後用生物膠進一步封閉破損區;而對修復困難的病例,則用生物膠或吸收性明膠海綿等代用品封閉破損區,術後以橡皮片引流並密切觀察引流物的量及性狀。

深靜脈血栓:發生率較前者為低,主要與患者年齡較大、過度肥胖、術前活動少,以及手術時間較長,在俯臥位易使下肢血液淤滯、迴流不暢等諸因素有關。此外,手術創傷應激反應導致血小板反應變異,以致易形成血液高凝狀態

③脊髓神經功能惡化:發生原因可能為脊髓長期受壓,術中操作時的少許震動,手術器械引起的內壓增加,手術操作不慎及脊髓突然減壓後發生再灌注,使脊髓發生充血與水腫。因此,在手術過程中,操作務必準確和精細,以免造成不良後果。對於晚期病例,除要求減壓範圍徹底以求避免術後複發外,同時應注意患者其他椎間隙是否存在新的骨化灶,並在術中一併處理。

(二)預後

早期、準確、徹底清除脊髓後方的致壓物,多能取得比較滿意的效果。

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