胸外科學/張力性氣胸

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胸外科學

胸部創傷
- 創傷性氣胸
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  - 張力性氣胸
  - 開放性氣胸

胸壁、肺、支氣管或食管上的創口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，傷側胸膜腔內壓力不斷增高，以致超過大氣壓，形成張力性氣胸，又稱壓力性氣胸或活瓣性氣胸。傷側肺組織高度受壓縮，並將縱隔推向健側，使健側肺亦受壓縮，從而使通氣面積減少和產生肺內分流，引起嚴重呼吸功能不全和低氧血症。同時，縱隔移位使心臟大血管扭曲，再加上胸腔壓力增高以及常伴有的縱隔氣腫壓迫心臟及大靜脈和肺血管（心包外心臟壓塞），造成回心靜脈血流受阻，心排出量減少，引起嚴重的循環功能障礙甚至休克（圖5-6）。

病人常表現有嚴重呼吸困難、紫紺，傷側胸部叩診為高度鼓音，聽診呼吸音消失。若用注射器在第2或第3肋間穿刺，針栓可被空氣頂出。這些均具有確診價值。另外，檢查時可發現脈搏細弱，血壓下降，氣管顯著向健側偏移，傷側胸壁飽滿，肋間隙變平，呼吸動度明顯減弱。並可發現胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，捫之有捻發音，嚴重時皮下氣腫可擴展至面部、腹部、陰囊及四肢。X線胸片雖可直觀顯示胸腔大量積氣，肺萎縮成小團，縱隔明顯向健側移位，以及縱隔內、胸大肌內和皮下有氣腫表現，但應強調指出，千萬不可依賴和等待X線檢查而致耽誤時間，引起不良後果。

張力性氣胸的急救在於迅速行胸腔排氣解壓。可用大號針頭在鎖骨中線第2或第3肋間刺入胸膜腔，即刻排氣減壓。將針頭用止血鉗固定後，在其尾端接上乳膠管，連於水封瓶，若未備有水封瓶，可將乳膠管末端置入留有約100～200毫升鹽水的輸液瓶內底部，並用膠布固定於瓶口以防滑出，做成臨時胸腔閉式引流。病人如需轉送，可在穿刺針尾端縛一橡皮指套，其頂端剪一裂口，製成活瓣排氣針（圖5-7）。目前已研製出特製胸腔引流套管針和胸腔閉式引流裝置，封袋消毒，隨時可用，且適於後送。若張力性氣胸系胸壁上較小的穿透性傷口引起，應立即予以封閉、包紮及固定。

張力性氣胸

圖5-6 張力性氣胸

張力氣胸的急救處理

圖5-7 張力氣胸的急救處理

病人經急救處理後，一般需送入醫院進行檢查和治療。若氣胸仍未能消除,應在局麻下經鎖骨中線第2或第3肋間隙插入口徑0．5～1．0厘米的膠管作閉式引流，然後行X線檢查。若肺已充分復張，可於漏氣停止後24～48小時拔除胸引管。若肺不能充分復張，應追查原因。疑有嚴重的肺裂傷或支氣管斷裂，或診斷出食管破裂（口服美蘭觀察胸引或口服碘油造影），應進行開胸探查手術。縱隔氣腫和皮下氣種一般不需處理，在胸腔排氣解壓後多可停止發展，以後自行吸收。極少數嚴重的縱隔氣腫，尤其偶因胸膜腔粘連而不伴明顯氣胸者，可在胸骨上窩做2～3厘米長的橫切口，逐層切開皮膚、頸淺筋膜和頸闊肌，鈍性分離頸部肌肉，直至氣管前筋膜，切口內以紗布條作引流，氣體即可從切口排出。