肺動脈瓣狹窄切開術

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1.凡肺動脈瓣狹窄病人,症状明顯,右心室肺動脈收縮壓力階差在5.3kPa(40mmHg)以上者,都應進行手術。手術應早做,以學齡前為適宜。

2.有些病人臨床症状不明顯,但心電圖示右心室肥厚及勞損者,應考慮手術。

3.如壓力階差小於5.3kPa或右心室壓力低於6.6kPa(50mmHg),臨床上無症状,心電圖及X線見右心室無明顯變化者,一般不需要手術,而應定期隨診複查。鑒於本病的自然預後不良,加之近年手術已有較高的安全性,所以目前對於手術治療的指征有放寬的傾向。

4.嚴重肺動脈瓣狹窄,病人末梢循環明顯紫紺,甚至昏迷者,經吸氧及輸液等治療無效時,可緊急手術治療。  

目錄

術前準備

重症病人、如紫紺明顯或心功能較差,術前應間斷給氧,限制活動,少量輸極化液,心衰明顯者給予強心、利尿等藥物治療,待心功能及一般情況改善後,再擇期手術。  

麻醉

氣管內插管,吸入或靜脈麻醉體表降溫,溫度降至30℃~32℃(食管溫度)。一般採用低溫麻醉心臟直視手術,但近來由於體外循環手術的進步,很多作者採用一般低溫體外循環下心臟直視手術,則可不必作體表降溫,而在人工心肺機轉流時機器降溫。  

手術步驟

1.體位、切口 平臥位,胸骨正中切口,縱行切開心包,顯露心臟。

2.心外探查 查明肺總動脈及瓣環,右心室流出道,各房室大小及是否有合併畸形。單純肺動脈瓣狹窄病人,顯示肺總動脈明顯擴張,血管壁變薄,在肺動脈根部前面可捫到一粗糙的收縮期震顫,輕按之可捫到魚口狀融合的瓣膜口和增厚的瓣膜。肺動脈環多發育不良,比較狹小,漏斗部肌肉肥厚,右心室增大,且室壁肥厚,右心房亦增大。

3.手術方法

⑴低溫麻醉下肺動脈瓣直視切開術:分別分離上、下腔靜脈,放置阻斷帶。在肺動脈主幹前壁用1-0絲線上、下、左、右各縫1根,作為牽引線。下端的牽引線縫於肺動脈瓣環以上約0.5cm處,上、下兩縫線間距為3~4cm。用無損傷血管鉗在4根牽引線下方夾住肺動脈前壁並切開。

過度換氣後,先阻斷下腔靜脈,後阻斷上腔靜脈,待右心室腔內余血排空後,停止人工輔助呼吸。去掉無損傷血管鉗,吸盡肺動脈內血液,助手向心臟側牽開肺動脈切口,使肺動脈瓣口顯露清楚。

術者用利刃沿瓣膜交界融合分別準確地切開或剪開,切開部分與瓣葉附著邊緣之間要保留1~2mm以防切開肺動脈壁。瓣膜切開後,術者以示指通過瓣口探入右心室流出道,查明有無漏斗部狹窄。瓣環有狹窄時,可用手指或長血管鉗擴張。

心內操作完畢後,術者和助手即將4根牽引線提起,開放上腔靜脈,待肺動脈切口有血液溢出時,用無損傷動脈鉗夾住切口兩邊緣,待心搏有力後,逐漸開放下腔靜脈。一般在3~5分鐘內即可從容完成此項手術。用1-0絲線連續來回縫合肺動脈切口。

⑵體外循環下肺動脈瓣切開術建立體外循環。縱行切開肺動脈主幹,見魚口狀狹窄之肺動脈口,沿融合交界分別切開。如瓣環較小,可用手指或血管鉗擴大瓣環。肺動脈切口內注入生理鹽水,排出右心室及肺動脈內空氣,連續來回縫合肺動脈切口。結束體外循環。

4.關胸 沖洗心包腔,縫合心包,放置縱隔及心包腔引流,逐層關胸。  

術中注意事項

1.心室纖顫的預防和處理 多見於低溫直視肺動脈瓣切開術中體溫下降過低(28℃以下),心肌損傷,肺氣體交換量不足,心肌缺氧低血壓及電解質酸鹼平衡紊亂等。一旦發生應立即進行心臟按壓,心內注射腎上腺素,加強供氧,加速輸血,提高血壓,如體溫過低,心包腔內注入38℃溫鹽水復溫。待心室纖顫有力時,電擊除顫即可成功。預防的辦法是體表降溫時不要降得過低,一般溫度降至33℃~31℃時阻斷循環,不易發生室顫。阻斷血流之前注意提高血壓,過度換氣,使心肌有一個良好的貯備功能,以耐受暫時的心肌缺氧。應盡量縮短血流阻斷時間。下腔靜脈開放時間不宜過早,以免心臟突然膨脹引起室顫。

2.阻斷循環時間 體外循環下手術,阻斷循環時間不受限制,有充裕時間完成手術。而低溫麻醉直視手術時,阻斷循環時間一般不能超過8分鐘,如遇特殊困難需要延長阻斷時間,可先提起各牽引線,暫時鉗閉肺動脈切口,開放上、下腔靜脈阻斷帶,待心臟恢復良好狀態時,再次阻斷循環,完成手術。但應盡量縮短阻斷循環時間。

3.瓣膜口剪開程度 按瓣膜交界切開至瓣膜基部,成人順利通過術者示指,小兒通過小指即認為滿意。切斷瓣嵴附著於動脈壁處1~2mm,可擴大瓣膜口面積。注意避免切破肺動脈壁,如切破應用3-0線縫合。

4.合併畸形的處理 肺動脈瓣狹窄常合併右心室漏斗部狹窄,可用小拉鉤拉開肺動脈瓣顯露狹窄的部位,將其肥大肌束切除。如果漏斗部狹窄嚴重,尚可切開右心室,切除肥大肌束,亦可將右室流出道用補片加寬。上述情況如果在低溫直視手術時則很難處理,而在體外循環手術時多無顧忌,所以目前肺動脈瓣狹窄多數採用體外循環下手術。  

術後處理

1.術前有心力衰竭者,術後應強心、利尿治療。

2.低溫直視手術時術中發生心室纖顫者,術後除加強心臟的治療與護理外,注意預防腦缺氧水腫併發症的治療。

3.充分給氧,避免缺氧。

4.注意呼吸道濕化,鼓勵咳嗽,預防肺部併發症。

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