肘關節結核
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疾病名稱：肘關節結核
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基本概述
肘關節結核在上肢三大關節中居首位，佔全身骨關節結核的0.92％，患者以青壯年最多，男女病人和左右側大致相等。有報告同一病人雙側肘關節均受累。多數病人合併其他器官結核。
診斷方法
根據病史、臨床表現和X線表現不難作出診斷。
診斷依據
（5）結核活動期血沉增快。
（6）X線攝片顯示肘關節有骨破壞，關節間隙狹窄或消失。
治療措施
一.單純滑膜或骨結核用石膏托將肘關節固定90°屈曲和前臂旋轉中立位，直至肘關節肌肉痙攣、疼痛消失為止，每日取下石膏托，行肘關節屈曲和前臂旋轉活動2～3次。單純骨結核特別位於關節外者，應及早手術清除。單純滑膜結核，可關節內注射INH治療，均經肱骨外髁和橈骨小頭間或肘關節後側尺骨鷹嘴和肱骨滑車間注入。
二.滑膜結核或早期全關節結核保守治療未見好轉可實行手術治療。
1.肘關節單純滑膜結核治療 經肘關節後側途徑在肘關節後方「S」切口或直切口。肱三頭肌妥作舌狀向下翻轉在肘關節水平向肱骨內、外上踝切開，將伸、屈肌總妥分別自肱骨內、外上踝行骨膜下剝開，顯露肘關節內、外側副韌帶，橈骨環形韌帶，橈骨環形韌帶及關節囊。屈曲肘關節於90°，切斷肘關節內、外側副韌帶，環形韌帶、關節囊和滑膜，進入肘關節。
將肱尺、肱橈和上尺橈關節後方的增厚和水腫的滑膜切除，並刮除軟骨邊緣的肉芽組織。進一步屈曲肘關節至120°左右，切除肘關節前方的滑膜及壞死組織。
沖洗局部，將切斷的側副韌帶、環狀韌帶關節囊和三頭肌健縫合。石膏托固定3周後開始關節功能鍛煉。
2.單純骨結核的治療
無明顯死骨中必型或邊緣型骨結核未累及肘關節者，先行非手術治療，如療效不好可根據骨病灶的部位，採取不同的手術切口。
(1)尺骨後側正中直切口 切口鷹尺膜後，行病灶清除，術畢按層縫合，石膏托固定3周。
(2)肱骨內踝切口 肘關節屈曲90°，經過內上踝的頂點作一關節上下各4cm的內側切口。在肱骨內上踝後方尺神經溝內，游離尺神經，並向後牽開。在內上踝前方把所有的軟組織剝離，用小骨鑿將內上踝鑿下，將其與屈肌總妥一併向遠側翻轉，注意保護好由屈肌外側緣進入支配前臂屈肌群的正中神經分支。這時切開關節囊可清除肱骨內上踝病灶。正中神經在關節前方通過，要加註意。
(3)肱骨外踝切口 經外上踝的頂點作一關節上下各4～5cm外側切口。顯露外上踝的頂點，在肱三頭肌和橈側腕長伸肌與肱橈肌之間的間隙，從遠側向近側逐步顯露。切口聽近側要注意橈神經，將伸肌總腱在外上踝行骨膜下剝離，並向外側翻轉，顯露肱橈關節，保護好進入旋後肌橈神經深支。將肱橈肌和橈側腕長伸肌行骨膜下剝離，切開關節囊，顯露肘關節的外側部分。
3.肘關節叉狀切除術 適於晚期全關節結核的12歲以上病人。
採用肘關節後側途徑。肱骨下端和尺橈骨上端總切除範圍2～4cm，如過少關節活動不好，切除過多影響伸、屈肌總腱的附著點，而致術後關節鬆弛而不穩定。
橈骨頭全部切除，但應保留肱三頭肌附著點的橈骨粗隆，尺骨上端應保留喙突和部分鷹嘴，作為肱前肌和肱三頭肌的附著點。
骨端切除後再將軟組織病變清除，沖洗創口呵由鷹嘴向肱骨下端不同方向鑽入克氏兩根，以保持骨端間1～1.5cm的間隙，針尾留在皮外，以便術後拔除。
治癒標準
治療後，全身情況良好，局部症状消失，傷口癒合，功能基本恢復。血沉正常。X線攝片顯示關節間隙清晰或融合於功能位，病變癒合。
病理改變
肘關節結構屬於滑車型關節，由三根骨骼構成，及肱骨遠端與其兩踝，尺骨近端及其半月切跡和橈骨小頭。它們構成包含在一個關節囊內的三個關節面；肱尺關節、肱橈關節和近端的尺橈關節。上述三個關節面均由一層薄的關節囊覆蓋，其後方不及前方堅固。
關節藉助堅固的韌帶與肌肉（肱肌、肱橈肌、橈側腕長伸肌等）以加強穩定。
臨床表現
肘關節結核與其他關節一樣發病緩慢，初起時症状輕，主要表現是疼痛、局部腫脹、壓痛、活動功能受限。單純骨結核多於尺骨鷹嘴，次為肱骨外膜。腫脹與壓痛只限於病變部位。鷹嘴結核寒性膿腫見於其附近。外踝結核膿腫可沿伸肌間隙向前臂流注。單純滑膜結核較少見，在關節周圍出現在腫脹，輕度腫脹首先出現肘三頭肌妥內外側，肱骨內、外踝和尺骨鷹嘴間凹陷處變為飽滿。肘關節周圍壓痛廣泛。病變發展為全關節結核，腫脹和壓痛加重，患肢常呈梭形腫脹，多有膿腫竇道形成。關節活動功能更加受限，破壞嚴重的全關節結核可發生病理性脫位。當肘關節病變治癒時，關節多強直於非功能位。
併發症狀
關節結核是一種繼發性結核病，多繼發於肺或腸結核，因外傷、營養不良、過勞等誘因,使機體內原有結核病灶內的結核桿菌活躍經血液播散侵入關節或骨骼，當機體抵抗力降低時，可繁殖形成病灶，並出現臨床症状。
肘關節結核的併發症包括以下幾種：
1、膿腫和瘺孔：膿腫開始聚集在關節部，在肌筋膜下及組織間下沉流注，在皮下就能看到。膿腫有時穿破皮膚形成瘺孔。瘺孔周圍的皮膚因膿液刺激而成糜爛狀，暗紫色。
2、關節破壞：關節結核，早期關節襄病變廣泛，病理產物積存在關節內，關節膨大，伸展，進而關節破壞或脫位;發生運動受限,
3、關節腫脹：因關節滑膜肥厚，關節襄肥厚、水腫，肉芽膿腫，乾酪物質引起關節水腫，伴有浮腫。關節部皮膚蒼白。
4、畸形：隨著病變發展，關節破壞，發生脫位，關節周圍膿腫形成也可對已破壞的關節形成壓迫，從而造成手部的畸形。
輔助檢查
X線攝片單純滑膜結核顯示局部骨質疏鬆和軟組織腫脹。在鷹嘴或外踝中心型結核，可見死骨形成。若病變累及鄰近骨幹，可見骨膜性新骨形成。早期全關節結核，可見關節邊緣局限性骨質破壞，或輕度關節軟骨下骨板模糊。晚期全關節結核，關節軟骨下骨板廣泛模糊，關節間隙變窄。竇道繼發感染骨質顯示硬化。
預防措施
由於肘關節結核是繼發性病變，預防的關鍵在於對原發的肺和腸結核的防治，以降低骨關節結核的發病率。對於已形成的肘關節結核病變，應貫徹早診早治的原則，以縮短療程、減少肘關節結核殘廢並降低複發率。除了積極的手術治療和抗結核藥物治療外，肘關節結核患者還需注意休息、制動和營養。
肘關節結核休息、制動和營養：全身情況的好壞與肘關節結核病灶的好轉或惡化有密切關係。休息和營養作為改善全身情況的一個重要步驟是不可忽視的。休息使機體代謝降低，消耗減少，體溫下降，體重增加，有利於肘關節結核患者體力的恢復。局部制動使肘關節結核病變處負重減輕，活動減少，既能減少疼痛，又能防止肘關節結核病變擴散，有利於組織修復。
一般地說，體溫不高，肘關節結核病情穩定的患者可適當地多活動一些，有的還可以做一些與病無害的體操活動。體溫高、病變不穩定或多髮結核病人應多休息一些。上肢結核比下肢或脊柱結核可以多活動一些。關節疼痛較重的肘關節結核病人除全身休息外，局部還可用皮牽引、夾板、石膏托或支架制動。但也不應制動過久，待肘關節結核疼痛減輕後即可解除制動。除休息和制動外，改善肘關節結核患者營養狀態也很重要。
發熱肘關節結核病人應給予可口、易消化、富於營養的食物。一般肘關節結核患者以多種食物雜食為佳，避免偏食，這樣各種營養成分可以互相補充，不致缺乏。乳類、蛋類、魚類、青菜、水果都可用。粗糧的營養價值比細糧高，故應與細糧適當搭配食用
參考
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