病理生理學/呼吸衰竭時酸鹼平衡及電解質紊亂

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病理生理學

呼吸衰竭與成人呼吸窘迫症候群
- 呼吸衰竭時機體的主要機能代謝變化
  - 呼吸衰竭時氣體代謝變化
  - 呼吸衰竭時酸鹼平衡及電解質紊亂
  - 呼吸衰竭時呼吸系統變化
  - 呼吸衰竭時中樞神經系統變化
  - 呼吸衰竭時循環系統變化
  - 呼吸衰竭時腎功能變化
  - 呼吸衰竭時胃腸道變化

呼吸衰竭時，不僅因外呼吸障礙可引起酸鹼平衡紊亂，而且還可因並發腎功能障礙、感染、休克以及某些治療措施不當等因素而出現不同類型的酸鹼平衡紊亂。因此患者的表現可能是多樣的。由於外呼吸功能嚴重障礙本身引起的有呼吸性酸中毒、呼吸性鹼中毒、代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒合併代謝性酸中毒。

（一）呼吸性酸中毒 Ⅱ型呼吸衰竭時，大量二氧化碳瀦留，可造成原發性血漿碳酸過多。發病急驟者，往往代償不全而出現失代償性呼吸性酸中毒，如發病較緩慢，則可出現代償性呼吸性酸中毒。此時血液電解質主要有如下的變化。①血清鉀濃度增高：急性呼吸性酸中毒時，主要是由於細胞內外離子分布改變，細胞內鉀外移而引起血清鉀濃度增高；慢性呼吸性酸中毒時，則是由於腎小管上皮細胞泌氫和重吸收碳酸氫鈉增多而排鉀減少，故也可導致血清鉀濃度增高。②血清氯濃度降低，碳酸氫根增多；當血液中二氧化碳瀦留時，在碳酸酐酶及緩衝系統作用下，紅細胞中生成碳酸氫根增多，因而進入血漿的碳酸氫根也增多，同時發生氯轉移，血漿中氯離子進入紅細胞增多，因此血清氯離子減少而碳酸氫根增加。另一方面，由於腎小管泌氫增加，碳酸氫鈉重吸收和再生增多，而較多氯離子則以氯化鈉和氯化銨的形式隨尿排出，因而也可引起血清氯離子減少和碳酸氫根增多。

（二）代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒合併代謝性酸中毒　由於嚴重缺氧，無氧代謝加強，酸性代謝產物增多，可引起代謝性酸中毒，或呼吸性酸中毒合併代謝性酸中毒。如患者合併腎功能不全或感染、休克等、則因腎臟排酸保鹼功能障礙或體內固定酸產生增多，將更加重代謝性酸中毒。此時血清鉀濃度增高可更明顯。

（三）呼吸性鹼中毒　Paco₂明顯下降的患者，可因原發性碳酸過低而發生呼吸性鹼中毒，由於發病急驟，故多為失代償性呼吸性鹼中毒。此時因細胞外鉀離子進入細胞內，可發生血清鉀濃度降低。由於二氧化碳排出過多，血漿中碳酸氫根移入紅細胞增多，氯離子則轉移至紅細胞外，加之腎排出氯也減少，故血清氯濃度增高。血漿碳酸氫根則因移入紅細胞以及腎小管重吸收和再生碳酸氫鈉減少而濃度降低。

此外，某些呼吸衰竭患者可以發生代謝性鹼中毒，多屬醫源性，發生於治療過程中或治療後。如使用人工呼吸機，過快排出大量二氧化碳，而原來代償性增加的碳酸氫根又不能迅速排出，因此發生代謝性鹼中毒；由於鉀攝入不足、應用排鉀利尿劑和腎上腺皮質激素等可導致低鉀症性鹼中毒等。