普通外科/乳房一般檢查

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普通外科學

乳腺疾病
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乳腺的一般檢查分為病史採集和臨床檢診兩部分；後者包括視診和捫診。臨檢時應在光線明亮處，囑病人坐位端正，解開上衣，雙臂下垂，使雙側乳房充分顯露，以便對比觀察。

（一）病史採集

由於科普衛生知識的普及宣傳，患者自己發現乳腺異常情況就醫者明顯增多，檢查患者乳腺之前採集病史十分必要。

患者的年齡、經產情況、哺育史、絕經史和家族史等皆很重要。另據近年國內外的研究報導，乳腺癌的發病率在世界範圍內逐年明顯上升與脂肪攝入量增加有直接關係，故飲食習慣與成分在病史採集中亦日益重要。由於很多乳腺的病變在月經周期中表現出明顯的變化，因此了解月經初潮年齡和目前月經情況是很重要的。

採集病史中，應特別注意詢問乳腺有無腫物或腫塊以及是否疼痛、病程長短、乳腺的腫脹和沉重感、外傷史、月經期間大小的改變情況，以及既往有無相似情況等。當乳腺有腫物時，應詢問其生長速度、腋窩有無腫塊，皮膚表面曾否有過炎症或顏色改變。還應問及乳頭有無溢液、溢液的性質、次數多少及病程長短。患者用藥史中，特別應注意激素的使用情況；涉及避孕藥的服用，應詳細了解用藥時間的長短、藥品名稱、劑量和使用方法，以及末次檢查乳腺的日期。

（二）臨床檢查

1．視診：細緻的視診可獲得很有診斷意義的體征。

（1）外形觀察：雙側乳房的大小、位置和外形一般應是對稱的，否則，則提示可能有病變存在。乳房內有較大腫塊時，其外形可顯示局限性隆起；腫瘤在乳腺深層侵犯Cooper氏韌帶，使之收縮而產生該相應部位的皮膚凹陷、皺褶或皮膚收縮現象。觀察皮膚凹陷時讓病人取坐位，雙臂交叉於頸後或前俯上半身，或用手抬高整個乳房時更為明顯。觀察皮膚凹陷尤為重要，因此種體征在良性病變中，除脂肪壞死外是很少見的。有時還可以發現在臨床上捫不到腫塊的微小乳癌。單側乳房淺表靜脈擴張，常是晚期乳癌或乳腺肉瘤的徵象。妊娠、哺乳或頸根部靜脈受壓（例如患有胸骨後甲狀腺腫時）也可引起乳房淺表靜脈擴張，但後者常是雙側性的。

（2）乳頭：正常乳房的乳頭雙側對稱，其方向指向前方並略向外下。若其附近有癌腫或慢性炎症，乳頭可向病灶處偏斜，例如乳頭上方有癌腫，則被上牽而顯示雙側乳頭高低不一，若癌腫位於乳頭深部，則乳頭被牽而內陷。乳頭內陷亦可因發育不良而發生的先生性缺陷，但短期內乳頭內陷則需高度警惕。初產婦哺乳期間可因嬰兒的吸吮或咬破而出現乳頭糜爛和破裂，但非哺乳期婦女乳頭糜爛脫屑，乳暈周圍濕疹，則可能是濕疹樣癌，即Paget氏病的表現。

（3）乳房皮膚：皮膚有否紅、腫、熱、痛？乳房皮膚紅腫，應首先考慮乳房的化膿性炎症，但範圍廣泛的皮膚發紅。充血水腫應警惕是否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能。癌細胞侵入乳房淺表淋巴管引起癌性栓塞，可導致淋巴水腫而使乳房皮膚呈現「桔皮樣」改變。

2．觸診：觸診的要點是了解乳房有無腫塊及腫塊的性質；區域淋巴結有無腫大。觸診時醫生坐在患者側方，或囑患者平臥，肩下墊一小枕。捫查乳房內側半時囑患者舉臂，捫查外側半時囑患者上臂下垂身旁。正確的觸診手法是以手掌在乳房上依內上、外上（包括尾部）、外下、內下、中央（乳頭、乳暈）循序輕輕捫按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免誤把正常腺體組織認為乳房腫塊。（圖2-8，2-9）小的中央區腫塊不易捫到，可用左手將乳房托起，用右手捫查，就比較容易發現。乳房下部腫塊常因乳房下垂而被掩蓋；可托起乳房或讓病人平臥舉臂，然後進行捫查。乳房深部腫塊若捫摸不清，可囑病人前俯上身再捫查之。乳房觸診後，必須捫查區域淋巴結。

乳房觸診法

圖2-8 乳房觸診法

乳房觸診順序

圖2-9　乳房觸診順序

（1）乳房腫塊：前胸部的腫塊是否來源於乳房，應首先注意鑒別。來自前胸壁的腫塊（如肋軟骨炎、肋骨腫瘤、胸壁結核等）在推移乳房時，腫塊不會因乳房位置的變動而移動。當捫到明確的乳房腫塊時，應注意其大小、位置、數目、質地、有否壓痛、外形是否整齊、邊緣是否清楚、表面是否光滑、與周圍組織如皮膚、胸大肌、前鋸肌等是否粘連等情況。輕柔捻起腫塊表面皮膚，可以獲知腫塊是否與皮膚有無粘連；如果有粘連而無炎症表現，則尤應警惕乳癌的可能。捫查腫塊是否與深部組織粘連時，先分別在水平方向和垂直方向測試腫塊的活動度，然後採用胸大肌收縮試驗：囑患者以患側上肢用力叉腰，藉以緊張胸大肌，再作同樣測試。比較兩次測試時腫塊在胸大肌表面的活動度，可以獲悉腫塊是否與胸大肌筋膜、胸肌粘連。捫查乳房外下象限腫塊時，因其可能已超過胸大肌下緣，可採用前鋸肌收縮試驗：囑患者將患側上肢用力按壓檢查者肩部，藉以緊張前鋸肌，比較方法同前。

（2）腋窩淋巴結：除了急、慢性炎症外，一般乳腺良性病變不會引起腋窩淋巴結腫大。檢查腋窩淋巴結群時，醫生面對病人，以右手捫查患者左腋，以左手捫查患者右腋。先囑患者舉起檢查側上肢，檢查者手伸入腋窩至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌側面對著患者胸壁，再讓病人放下上肢，擱置在檢查者的前臂上，依次捫查腋頂、腋前壁、腋後壁、背闊肌前內側。鎖骨下及鎖骨上有無腫大的淋巴結。查畢患側，還應查對側。捫到腫大的淋巴結時，要注意其位置、數目、大小、質地、觸痛和移動度。（圖2-10、2-11）。

乳腺觸診病人仰臥，上臂外展