急診醫學/出血患者的臨床和實驗室判斷
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正常情況下，凝血、抗凝血、纖溶系統三者之間存在著一種微妙的平衡，既保證機體的有效止血，又不發生過度的血栓形成（圖41-2）。任何一個系統發生異常即可造成出血或血栓形成的病理情況。因此，止血機制異常可有多種原因。在呈現出血情況時首先要判斷是否屬於局部組織損害（如潰瘍病）抑或止血異常。
圖41-2 凝血、抗凝血與纖溶的平衡機制
（一）臨床判斷 輕度止血異常往往有外傷或局部病變時才顯露出來。靜脈穿刺部位的持續滲血，壓迫部位的廣泛紫癜，引流管的持續失血，均提示患者的止血功能可能發生異常。止血異常的常見病因見表41-1，大致可分為先天性或後天獲得性。仔細地詢問病史和體檢將可提供臨床線索。病史和體檢應包括下列幾方面。①出血的特點：自發抑或外傷誘發，初發抑或終生性，發生頻率，嚴重程度；②出血家族史：有否性聯遺傳，遺傳方式；③過去及目前的治療：藥物誘發，如阿司匹林、雙香豆素類、腫瘤化療，輸血療效等。④同時存在的全身性疾病：如白血病、尿毒症、肝病、感染、腫瘤等。
表41-1 止血異常的病因
| 1．血小板減少 |
| 2．血小板功能異常 |
| 3．血管壁缺陷 |
| 4．凝血因子缺乏 |
| 5．纖溶過盛 |
| 6．複合缺陷 |
（二）實驗室篩選 為進一步確定止血缺陷的性質，還需要依靠實驗室檢查的結果（表41-2）。
表41-2 實驗室篩選試驗的臨床意義
| 試驗異常 | 缺陷 | 疾病 |
| plat↓或plat↓BT↑ | 血小板減少 | ITP或其他 |
| plat↑ | 血小板增多 | 骨髓增生症或其他 |
| BT↑ | 血小板功能不良 | 阿司匹林，尿毒症，VWD |
| PTT↑ | 內凝系 | 血友病（FⅧ:C↓，少數↓Ⅸ或↓Ⅸ，肝素治療） |
| PT↑ | 外凝系 | ↓因子Ⅶ（少見） |
| PT↑,PTT↑ | 外凝系 | 維生素K缺乏、香豆素類藥物、肝病、肝素治療 |
| Fib↓ | 低纖維蛋白原血症 | ↓纖維蛋白原（少見） |
| Fib↓,PT↑(IPTT↑) | 纖溶 | DIC，原發性纖溶 |
| BT↑PTT↑ | 複合性缺陷 | VWD |
| plat↓,PT↑,Fib↓(PTT±↑) | 複合性缺陷 | DIC，肝病 |
| 所有試驗正常 | ？ | 止血功能正常，過敏性血管炎、維生素C缺乏、異常蛋白血症或其他 |
注 plat：血小板數 Fib：纖維蛋白原
PTT：部分凝血活酶時間 VWD：血管性假血友病
PT：凝血酶原時間
1．血小板計數 大多數醫院採用光學鏡計數，正常值為（100～350）×109/L，血小板數在（70～90）×109/L之間可無出血症状，如果無血小板計數的條件，可用血塗片估計法，正常時血小板：紅細胞為1:20。
2．出血時間（bleedingtime,BT） 反映血小板形成初期止血栓的能力，取決於血小板的數量和功能。平板出血時間能較正確地反映血小板功能狀況。方法：在維持5.33kPa(40mmHg)血壓的狀況下，在前臂皮膚劃一5mm長、1mm深的破口。每30s間歇以濾紙吸干血滴。在血小板數高於100×109/L時，出血時間超過8min，認為血小板有數量或質的異常。出血時間不受抗凝藥或凝血因子的影響。
3．凝血酶原時間（prothrombintime,PT） 血漿中加入過量的組織凝血活酶（兔腦浸出液）和Ca2+，測得的凝固時間。反映外凝系的完整性。正常值12～14s，比正常對照高出3s以上有診斷意義。常用於口服抗凝治療的監察。
4．部分凝血活酶時間（partialthromboplestin time,PTT） 是內源性凝血系及共同通路的凝血因子的篩選試驗。血漿中加入不完全的組織凝血活酶，如腦磷脂，並加入細微的帶負電荷的表面（白陶土）使內凝系Ⅻ激活。正常值25～40s。延長則反映除因子Ⅶ、ⅩⅢ以外的任何一種凝血因子的缺乏。
5．正常血漿的混合 如果延長的PT、PTT不能被1:1混合的病人血漿和正常血漿所糾正，則說明循環中存在凝血抑制物。延長的凝血時間可被完全糾正則說明凝血因子缺乏。
6．凝血因子水平測定 把患者血漿和缺乏某一因子的血漿以一定比例混合測得的凝固時間，與同樣稀釋度的正常混合血漿相比較，從正常曲線上測得患者血漿中某一因子的水平，以正常血漿的%來表示。正常值約50%～150%。
7．凝血酶凝固時間（thrombintime,TT）患者血漿中加入標準化的凝血酶，使纖維蛋白原轉變成纖維蛋白的時間。反映纖維蛋白原的量和質，以及凝血第三階段的有關因素。正常值20s，較正常對照延長5s以上有意義。延長見於類肝素樣抗凝物質增加，AT-Ⅲ活性顯著增加，纖維蛋白原質和量的異常，DIC和原發性纖溶。
8．纖維蛋白裂解產物（fibrindegradation products,FDP） 當纖溶系過度激活時產生FDP。常是DIC和原發性纖溶的標誌。正常值低於20mg/L。
9．纖維蛋白原水平（fibrinogenlevel） 有幾種方法測定，或用凝血酶凝固時間來粗略反映。正常值2B～4g/L。
10．纖維蛋白穩定因子（因子ⅩⅢ）定性 缺少症很少見，分為先天性和獲得性。有自發性出血傾向，但其他止血機制試驗都正常。患者的纖維蛋白凝塊很不牢固，極易溶解於1%醋酸和30%尿素溶液。
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