心臟病學/循環系統的解剖生理要點

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心臟病學

循環系統總論
- 循環系統的解剖生理要點
- 循環系統疾病的診斷方法
- 循環系統疾病的診斷
- 循環系統疾病研究的進展

一、心臟

心臟是整個血液循環的發動機。其主要結構由以下幾個部分構成：

（一）心腔心臟是由房、室間隔及房室瓣分隔成四個心腔。兩個薄壁、壓力低的心房腔，即右、左心房，其功能主要是分別接受、儲存和轉運由體靜脈和肺靜脈回心血液；兩個厚壁和壓力高的心室腔，即右、左心室，其功能是充分接收由心房來的血液後，立即由心臟衝動引起心室肌收縮，使血液排入肺動脈和主動脈及其分支，分別將血液輸入肺進行氣體交換（攝氧和排出二氧化碳）和輸送至組織以供代謝需要。

（二）心壁　心壁由心內膜、心肌、心外膜三層構成，內外兩膜很薄，而肌層肥厚，心臟的舒縮是靠後者進行的。

1．心內膜　此緊貼於心腔內壁，由含彈性纖維的結締組織表面被複內皮細胞所構成，平滑光亮。各瓣膜都是由心內膜皺摺而成。

2．心外膜　透明而光滑，緊密貼附於心臟表面及大血管起始部。

3．心肌層　是心壁的主要部分，由心肌纖維構成。心房肌薄，心室肌層厚，二者由房室口上的纖維壞隔開，故心房與心室可在不同時間內收縮。心室肌層由內、外螺旋肌及環形肌構成。螺旋肌為縱走纖維，呈螺旋狀從心室基底部纖維環繞至心尖，而後轉入深層內外螺旋肌互相垂直，故收縮時心腔沿長軸（心底至心尖）縮短，環形肌在內外螺旋肌層之間，為環形纖維，它的收縮可使心腔橫徑縮短，左心室含大量環形肌，故射血收縮時，主要是橫徑縮短多而縱軸縮短少；相對右心室富於螺旋肌，收縮時沿長軸縮短的程度較大，而游離緣僅輕度向室隔。這樣右心室適應克服低阻力而泵出適量的血。而左心室適應高壓力泵血。

（三）心臟中心纖維體　也就是整個心臟的支架（將心房和心室肌以及各瓣膜組織牢固地連接在一起）包括結締組織、腱索和瓣膜其功能為控制血流的方向。

二、主動脈

主動脈根部與主動脈瓣三個半月瓣相應部向外膨出處為主動脈竇、分別為左、右、後竇，若該處發生動脈瘤（動脈竇瘤）常可破入鄰近的心腔、肺動脈或心包。如右竇動脈常破入右心，尤其右心室。

主動脈弓的左側部與肺動脈之間，在胚胎期有動脈導管相連，出生後，此導管閉合而為動脈韌帶，如出生後不閉臨床上稱為動脈導管未閉。左鎖骨下動脈與動脈導管之間的主動脈縮窄，絕大多數是先天性，動脈導管以下縮窄多為後天性。

三、冠狀動脈

是主動脈的第一個分支動脈，為心腔的營養血管。左、右冠狀動脈分別開口於主動脈竇的左前及右前竇內。

（一）左冠狀動脈　分兩大支，前降支與左旋支。前降支行徑彎曲，末稍多超過心尖到達膈面。它有左室前支、左圓錐支、左間隔前動脈等分支，供血給左室前壁及部分側壁、前間隔及心尖。左、右圓錐支有時吻合成環，冠狀動脈阻塞時可有側支循環的形成。左旋支行走於冠狀溝中，呈弧形彎曲向左直達膈面，分支有左室鈍緣支、左室後支和左房支，供血給左室鈍緣、側壁及後壁（膈面）以及左心房。

（二）右冠狀動脈　分支有右室銳緣支、右室後支、左室後支、後降支、後間隔支、右房支等。右冠狀動脈除供血右心室外，常越過後縱溝供血給左心室後壁（膈面）及室間隔之後半部。竇房結和房室結的血供多數人來自右冠狀動脈，少數人來自左冠狀動脈。（圖3-1－1）

冠狀動脈分布示意圖

圖3-1－1 冠狀動脈分布示意圖

1．銳緣 2、鈍緣 3、右心耳 4、左心耳 5、主動脈 6、肺動脈干 7、上腔靜脈 8、下腔靜脈 9、右心室　10、左心室 11、肺動脈圓錐 12、左冠狀動脈13、前降支 14、左旋支 15、左圓錐支 16、左室前支　17、右室鈍緣支 18、左室後支19、右冠狀動脈 20、竇房結支21、右心房支 22、右室銳緣支23、右室後支 24、左室後支25、後降支

動脈粥樣斑塊好發於左冠狀動脈前降支上1／3，右冠狀動脈或左旋支的近端。當動脈粥樣斑塊等阻塞血管可引起該支血管供血部位的缺血、壞死。

四、心臟傳導系統

此由具有較高興奮性及傳導性的心肌纖維所組成。包括：竇房結、結間束、房室結、房室束、束支、及浦氏纖維。

（一）竇房結　位於右心房上腔靜脈入口處，是血管、神經、肌肉結構，有起搏細胞及過渡細胞，此處起搏細胞衝動發放頻率最高，是整個心肌活動的起步點。

（二）結間束　竇結與房室結間有三條傳導途徑，稱前、中、後結間束，前結間束又分出一房間束稱：Bachamnn束，以此聯接左、右心房、竇房結與房室結。三條結間束中以前結間束最短，故在正常情況下，衝動易於先通過此束傳導。

（三）房室結　位於房間隔右側壁的後下方。其上端與三條結間束相連，下端延續至房室束。房室結為房室間正常傳導的唯一通路。房室連接區包括冠狀竇區、房室結、房室結與房室束的連接區。許多心律失常的發生與房室連接區的傳導功能異常有密切關係。

（四）房室束（希氏束）　在房室結下部傳導纖維逐漸排列呈束狀，向下延續成房室束。

（五）左、右束支　房室束在室間隔上部分成左、右兩支，左束支下行至室間隔上、中1／3交界處分成兩組纖維，分別稱為前上及後下分支。前上分支扇形分布於室間隔的前半部及左心室前側壁。後下分支扇形分布於室間隔後半部及左心室膈壁。右束支較左束支細小，沿室間隔右側面走行，分布至整個右心室。

（六）浦氏纖維　左、右束支的分支在心內膜下分成無數呈網狀的傳導纖維，即浦氏纖維。其末端與普通心肌纖維相連接。

五、血液循環的神經體液調節

心血管的神經支配有交感神經及副交感神經。如交感神經興奮，通過腎上腺素能受體，可使心跳加快而有力，並使周圍血管收縮；副交感神經興奮通過乙醯膽鹼能受體，可使心跳減慢，並使周圍血管擴張；但冠狀循環與此相反，在主動脈弓、頸動脈竇有豐富的壓力感受器，通過反射可調節動脈壓。體液調節主要是通過激素的作用，如緊張勞動時，腎上腺髓質的分泌增加，從而引起相應的血流動力學的改變，如血管收縮及血壓增高。上述神經體液調節機理中，大腦皮層起著主導作用。

六、心臟活動的電生理

心肌細胞受外刺激或鄰位細胞傳來的衝動，使膜的極化程度減少，達到閾電位（－1Cmv）時，快鈉孔道開放，大量Na＋湧入細胞內，膜內電位急速上升至＋30mv，形成動作電位「0」相；膜內電位上升至－55mv時，慢鈣孔道開放，Ca2＋內流量少，對「0」相影響不大；膜內電位上升至－10mv時氯孔道開放，CI－內流及經常的K＋外滲而以前者為主，使膜內電位減低，為動作電位「1」相；此後由於Ca2＋內流及K＋外滲大致平衡，膜內外電位差接近於零，呈等電位狀態，形成動作電位「2」相平波；隨時間後移K＋外流增加動作電位漸降，降至－55mv時，慢鈣孔道關閉而快鉀孔道開放，形成動作電位「3」相；第「4」相細胞復極完了呈舒張狀態，細胞內Na+過多，激活ATP酶，泵出Na+換回K＋，同時Ca2＋與細胞外Na+交換，「4」相電位穩定，非自律細胞都是上述的「快反應電位」，而自律細胞第4相舒張期自動除極，自動除極時程越短自律性越高，且靜息電位小，為－70mv，無快Na＋內流，由Ca++內流而除極，達閾電位－55mv時慢鈣孔道開放，除極形成緩慢上升低幅度的動作電位曲線，稱「慢反應電位」。當「快反應電位」因病或藥物使靜息電位減少時，快鈉孔道失活轉變為「慢反應電位」。此時，自律性增高，同時「0」相上升速度減慢幅度減低，與鄰位靜止細胞之間電位差小，傳導性減慢，易形成折返。出現心律失常。（圖3-1－2）