小網膜囊疝
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游離的小腸襻、偶為腸系膜過長的橫結腸，通過網膜孔(Winslow孔)進入小網膜囊內稱小網膜囊疝(hernia of lesser omental bursa)，或網膜孔疝(hernia of epiplonic foramen)。因疝囊口的前壁為肝十二指腸韌帶，故多數病例會發生較窄，偶爾腸襻也可以從胃結腸韌帶或胃韌帶上的裂孔進入小網膜囊。臨床以急性腸梗阻為主要表現，上身前傾或屈膝位可減輕腹部疼痛是其特徵。
目錄 |
小網膜囊疝的病因
(一)發病原因
1.小網膜囊與腹腔之間存在著正常或異常的裂孔,是小網膜囊疝的解剖基礎，如Winslow孔過大，小腸系膜或橫結腸系膜發育異常出現局部薄弱或缺損等。
2.腸管的遊動度過大 腸管的遊動度過大是其能通過小網膜裂孔而發內疝的又一重要條件。常見導致腸管的遊動度過大的原因有：
(1)小腸系膜過長。通常腹腔內遊動度比較大的腸管是小腸，在系膜過長的情況下，其異常活動度必將加大，因此臨床上疝入的臟器多系小腸。
(2)先天性腸旋轉不良：腸旋轉不良可同時伴隨中腸固定不良，成為發生腹內疝重要原因。
3.腸蠕動異常、腹內壓突然增高 同其他腹內疝一樣，在腸蠕動異常或暴飲暴食後部分腸管重量增加，病人體位突然改變以及腹內壓突然增高等誘因作用下，腸管容易由Winslow孔疝入小網膜囊內而形成小網膜囊疝。
(二)發病機制
1.致病過程 小網膜是連於肝門與胃小彎及十二指腸上部之間的雙層腹膜，可分為右側的肝十二指腸韌帶和左側的肝胃韌帶兩部分，網膜囊與大腹腔溝通的惟一通道是網膜孔(Winslow孔)。Winslow孔的前界是肝十二指腸韌帶，後界是覆蓋下腔靜脈前面的壁腹膜，上界是肝尾狀葉，下界是十二指腸上部，一般可通過1～2指(圖1)，是小網膜囊疝最易發生部位。如因某種原因導致其過大時，即為腸管的疝入提供了「疝門」。有人認為，Winslow孔過大，能通過或容納超過2個指頭，是形成Winslow孔疝的首要條件。
大網膜是起自胃大彎和十二指腸起始部向下延續的雙層腹膜。在胃大彎下延的雙層大網膜與橫結腸愈著構成胃結腸韌帶(圖1);大網膜在臍平面以下返折上行(形成大網膜的後兩層)至橫結腸並分開將其包繞，繼而形成橫結腸系膜(圖2)。此兩處在胚胎期發育可因融合不全或大網膜退化,或因局部缺血性病變,出現薄弱區或裂孔，為成為生後腹腔臟器和組織進入小網膜囊提供了病理性通道。
當小腸系膜過長或患有先天性腸旋轉不良時，則腸管的遊動度就會增大，增加了疝入Winslow孔等裂孔的機會。前者以小腸疝入為主，而先天性腸旋轉不良因可同時伴隨中腸固定不良，表現為小腸系膜附著不全、盲腸升結腸游離、高位盲腸、大網膜附著不全、十二指腸旁隱窩增大等病理改變，故除引起腸扭轉外，亦可致大網膜、右側結腸和橫結腸也可經Winslow孔疝入小網膜囊，尤其是大網膜附著不全、右側結腸下降不全和(或)系膜過長時更容易發生。
小網膜疝的疝環的前壁為肝十二指腸韌帶，內有膽總管、門靜脈和肝動脈，後方有下腔靜脈和脊柱。此結構強韌而擴張性小，很容易壓迫通過疝環的腸管，使之難回復，易導致疝內容物的嵌頓和絞窄。
2.病理分型 依據腸襻疝突入小網膜囊的路徑不同，可有4型。
(1)Winslow孔疝：腹腔臟器經Winslow孔進入小網膜囊(圖3)即為Winslow孔疝，亦稱小網膜孔疝。本病最早由Blandin(1834)報導，據統計占所有疝的0.08%、內疝的8%。臨床極罕見，男性多見，疝內容物63%為小腸，30%為末端迴腸和(或)盲腸，7%為橫結腸，極少數為膽囊和大網膜。複習文獻，國內僅報導2例。因無特異性表現，患者在術前確診或懷疑本病的低於10%，病死率高達49%。
(2)橫結腸系膜裂孔疝：腸管從橫結腸系膜裂孔疝入小網膜囊內(圖4)。
(3)肝胃韌帶的裂孔疝：腸管的裂孔疝入小網膜囊內。
(4)胃結腸韌帶裂孔疝：腸管由胃結腸韌帶裂孔疝入小網膜囊內。
小網膜囊疝的症状
1.症状 本病多以急性腸梗阻為主要臨床表現，患者可有上腹部疼痛、嘔吐、停止排便排氣等症状。
(1)腹痛：呈急性發作性絞痛，多較劇烈、難忍。由於病人軀體屈曲時疝環的前壁(肝十二指腸韌帶)相對鬆弛，可減輕腹痛，故病人常取坐位、雙膝屈曲至下頜。有學者認為，軀體屈曲時腹痛減輕是Winslow孔疝的一個特徵性表現。部分病人可感腰背部疼痛。
(2)嘔吐和腹脹：其程度與疝入的器官有關，如為腸管，則嘔吐較劇烈;如為大網膜，嘔吐可較輕。如疝入器官為空腸上段，則嘔吐發生早，且頻繁，腹脹一般不明顯;如疝入器官為迴腸或結腸，則嘔吐發生晚，腹脹的程度也比較明顯。
2.體檢 病人上腹部飽滿，上腹偏左常可觸及質軟的囊狀腫塊，腫塊固定有壓痛。早期叩診為鼓音，滲出後多為濁音。可聞及腸鳴音亢進或氣過水聲。如腸鳴音消失，或出現腹膜刺激症状，或腹腔穿刺抽出血性渾濁液體，表明疝入腸管發生絞窄或壞死。嚴重者可有休克表現。少數病人可因疝環前壁的膽總管受壓迫而出現梗阻性黃疸。
術前確診小網膜囊疝絕非易事。就目前文獻報導病例，幾乎均需經手術探查方能明確診斷。急性機械性腸梗阻病人除一般腸梗阻症状、體征外，如果有下述情況時，應警惕本病存在之可能。
1.急性發作性上腹部絞痛，軀體屈曲或前傾體位時可減輕。
2.偏左上腹部常可觸及一壓痛性包囊狀物，位置固定。
3.出現梗阻性黃疸。
4.X線檢查
(1)上腹部可見脹氣的腸襻，受累腸段活動消失。
(3)除胃內積氣外，左上腹部可見一圓形積氣區域。
(4)胃被推向左側，或受壓變形。
(5)橫結腸向下方移位。
(6)有機械性腸梗阻的徵象。
小網膜囊疝的診斷
小網膜囊疝的檢查化驗
1.X線檢查
(1)立位或仰臥位腹平片：如疝內容物為腸管，可於小網膜囊區見到弧形腸氣和氣液平面，並使胃左前移位。在右側腹部可能見到上升至肝下Winslow孔方向的小腸襻。如疝入物含升結腸，右側腹看不到腸氣和積糞影。但Erskine報告19例小網膜囊疝患者中，13例小網膜囊區沒有明顯氣液平面。
(2)上消化道造影：可顯示胃被推向左側，延遲造影可見腸管位於小網膜囊。
(4)CT掃描：主要徵象有：①腸系膜位於下腔靜脈和門靜脈之間;②小網膜囊內有氣液平面，並呈鳥嘴狀指向網膜孔;③右側腹部無升結腸;④肝下間隙可見2個或更多腸襻。
2.B超檢查 肝臟下、小網膜囊孔部、膽總管和門靜脈後、小網膜囊區可見異常腸道回聲。
3.99mTc-HIDA膽道造影 當疝入物為膽囊時，99mTc-HIDA膽道造影可顯示膽囊、膽道位置異常。
小網膜囊疝的鑒別診斷
早期有陣發性絞痛伴噁心、嘔吐，應與膽石症、急性胃扭轉、急性胰腺炎等鑒別。
小網膜囊疝的併發症
1.腸絞窄 Winslow孔疝的疝環前壁為肝十二指腸韌帶，結構強韌而擴張性小，疝內容物內易受到壓迫而發生嵌頓和絞窄。
2.梗阻性黃疸 膽囊及膽總管位於肝十二指腸韌帶前上方，小網膜囊內疝時，其局部壓力增大，疝環前壁壓迫膽總管，致梗阻性黃疸。
小網膜囊疝的預防和治療方法
(一)治療
本病容易導致疝入腸管絞窄、壞死，故一旦懷疑為本病所致急性機械性腸梗阻，應及時手術治療。
術中行腸管複位時，如疝入腸襻嵌頓不嚴重，可輕輕牽拉疝入腸襻，使之複位。如梗阻腸管膨脹、複位困難，可先切開小網膜囊，行嵌頓腸襻腸腔減壓後再複位;或先切開、松解十二指腸降部側腹膜，並充分游離十二指腸，擴大疝環(小網膜孔)，然後複位疝入的腸襻。複位後根據腸管的活力決定保留或切除。然後將裂孔縫合和(或)用大網膜覆蓋縫合關閉裂孔，以防複發。
(二)預後
參看
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